多模态磁共振成像对回盲部肿块样病变的鉴别诊断价值

邹庆，明兵，张海兵，宋思思，李洪

回盲部为回肠与盲肠交接的部位，主要由回肠末段、盲肠、阑尾及其系膜，血管、淋巴结及神经构成，一般情况下位于右下腹，解剖结构相对复杂，容易受到外界细菌、寄生虫、病毒等病原体感染，同时由于回盲部位置较隐秘，疾病早期症状、体征不明显，常常被患者所忽视，从而延误导致病情加重，早期准确诊断右下腹病变尤为重要。目前回盲部病变的主要辅助诊断方法包括彩色多普勒超声和CT，超声由于回盲部肠气伪影干扰，诊断准确率差异较大[1]，CT通过显示病变的形态与密度探测回盲部病变，能够比较准确地发现病灶，但对不典型病变鉴别诊断困难。磁共振成像不仅可以提供病变形态学特点，同时可以探测病变功能学信息，能够更加准确地鉴别回盲部肿块样病变的性质。特别是小儿及老年人，以及CT筛查发现病变但定性诊断困难时，是一种非常有用的辅助检测手段。本文通过多模态MRI成像分析回盲部常见肿块样病变的信号特点，探讨其鉴别诊断价值。

1 材料与方法

1.1 临床资料

2013年1月至2016年12月经我院手术病理证实的回盲部肿块样病变患者64例，男性41例，女性23例，年龄31～73岁，平均年龄(40.6±9.7)岁。其中41例经手术病例理证实，1例经CT引导下穿刺活检证实，22例经肠镜活检证实。具体纳入标准如下：①CT初检发现回盲部肿块样病变。②未接受抗炎或抗肿瘤等相关治疗，其他部位无原发肿瘤者。③一般状态良好，无MRI检查禁忌者。④拟行手术或活检，可获得病理学结果的患者。排除标准：①因肠运动或呼吸运动伪影影响图像质量者。②有MRI检查禁忌的患者。

1.2 成像设备与参数

成像设备为Philips Achieva 1.5 T MRI，采用体部线圈加呼吸门控行腹部常规T1加权像(T1WI)、T2加权像(T2WI)、T2压脂(T2WI SPAIR)、扩散加权成像(diffusion-weighted imaging，DWI)(b=800 s/mm2)及动态增强MRI (e-ThriveDyn)扫描，仰卧位，扫描范围为肾平面至盆腔。

1.3 图像后处理及观察测量

所有图像数据输入到磁共振工作站，在工作站由两名5年以上MRI工作经验的主治及其以上职称医师采用盲法进行分析。观察病变的形态、扩散功能及强化特点。在DWI图上选择病灶信号强度最大且最均匀的层面，避开病变肉眼可见的坏死区及血管，手动采集感兴趣区(region of interest，ROI)获得对应表观扩散系数(apparent diffusion coefficient，ADC)图的ADC值。

1.4 统计学方法

使用SPSS 17.0软件包进行统计分析，采用均数±标准差(x±s)表示，计量资料采用单因素方差分析，组间比较用q检验，计数资料采用卡方检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

研究纳入病例64例，其中慢性炎症25例，肠腺癌21例，肠结核12例，淋巴瘤6例，具体病理类型与MRI表现见表1。

2.1 回盲部慢性炎症MRI特点

慢性炎症病变范围较宽，边界模糊，与正常肠管分界不清，DWI显示肠壁黏膜线状、环状高信号(图1A)，与黏膜下层分界清楚，肌层及浆膜层DWI信号低于黏膜层。动脉早期黏膜明显线样强化，横截面肠壁呈同心环样表现(图1B)。12例出现增大淋巴结，均位于系膜缘。

2.2 回盲部结核MRI特点

肠结核12例，位于回肠末段8例，回肠合并回盲瓣受累3例，阑尾1例。合并腹腔积液9例，未见肠梗阻，6例为肠道多节段病变，11例合并腹腔积液及腹膜增厚，2例合并肺结核。病变均表现为T1稍低T2稍高信号。DWI显示黏膜面明显高信号8例(66.7%)，分层结构欠清晰(图2A)，肠壁不均匀强化，动脉早期可见黏膜线样强化(图2B)，4例黏膜面溃疡形成。10例系膜缘小淋巴结显示，其中6例环状强化，淋巴结平均ADC值为0.83×10-3mm2/s。

表1 回盲部不同类型病变的MRI表现Tab. 1 The MRI findings of different lesions in ileocecal region

2.3 回盲部腺癌MRI特点

肠腺癌21例，位于盲肠3例，阑尾1例，升结肠17例，其中4例合并肠梗阻，3例合并肠套叠(图3A)，1例合并阑尾黏液囊肿。MRI均表现为肠壁不均匀增厚，呈稍低T1稍高T2信号，边界不清，管壁僵硬，管腔局限性狭窄，16例病变浆膜缘毛糙。DWI显示结节状、块状高信号影，分层结构消失(图3B)，不均匀强化，动脉早期快速强化，静脉期强化逐渐减低。12例病变肠管周围出现增大淋巴结，平均ADC值为1.12×10-3mm2/s。

2.4 回盲部淋巴瘤MRI特点

淋巴瘤6例，均位于回肠末段。MRI表现为肠壁环状、块状浸润性增厚(图4A)，病变长轴与肠管平行，肠壁僵硬无狭窄，4例呈动脉瘤样扩张。DWI明显高信号(图4B)，肠壁不均匀强化，分层结构消失(图4C)。3例合并增大淋巴结，均位于系膜处，平均ADC值约0.79×10-3mm2/s。

2.5 回盲部4种病变主要MRI特点对比分析

回盲部慢性炎症、结核、腺癌及淋巴瘤的肠壁厚度以及ADC值差异具有统计学意义(F=19.068，P=0.000)。其中淋巴瘤组的肠壁厚度、ADC值与慢性炎症、肠腺癌及肠结核组间比较差异均具有统计学意义(P＜0.05)，肠腺癌与慢性炎症的肠壁厚度、ADC值组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)，肠腺癌组与结核组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。肠结核组与慢性炎症组肠壁厚度比较差异无统计学意义(P＞0.05)，但ADC值差异有统计学意义(P＜0.05)。另外，回盲部良性病变的线样强化、同心环征的出现较恶性病变高，差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

3.1 磁共振成像序列优势

对于回盲部病变的检查，MRI有很高的灵敏度，随着MRI软硬件的进步及快速成像序列的应用，大大减低了呼吸运动及肠道本身蠕动所致的伪影，对回盲部病变的鉴别诊断及疗效评价显示了重要价值。本研究采用常规T2WI SPAIR及T1WI获取病变基本形态信息，T1WI对解剖结构及出血性病变探测敏感[2]，T2WI SPAIR有优秀的软组织对比，对回盲部肠壁及系膜病变准确辨识并大致勾勒范围，敏感显示病变囊性部分及腹腔积液[3]。DWI及多期增强技术可以无创探测病变的功能及血供情况，上述多种成像序列综合应用将获取更多传统CT成像所不及的生物学特征，有助于病变的定性及预后分析。

3.2 回盲部肿块样病变的形态学分析

回盲部肿块样病变的形态学特征包括形状、肠壁厚度、边缘、信号强度等。良性病变表现为肠壁轻度增厚，无毛刺，分层清晰，慢性炎症和结核的累及范围广泛，病变节段与正常肠管分界不清，特别是结核常常呈跳跃式分布，腹腔积液多见，部分病例可出现包裹积脓。恶性肿瘤范围相对局限，呈肿块样、结节状或长节段的肠壁不均匀增厚，肠壁分层结构消失。研究中发现回盲部常见肿块样病变的管壁厚度由低到高分别为慢性炎症、肠结核、肠腺癌及淋巴瘤，淋巴瘤的肠壁厚度与其余4组比较均有明显差异，而腺癌与结核比较无差异，其生物学特性及机制有待进一步研究。肠癌边缘多毛刺，与肠腔垂直，病理基础为癌肿浸润，是恶性肿瘤外侵的特征性表现，但淋巴瘤几乎不见毛刺，肿瘤主要局限于肠壁内生长，肠壁浆膜面光整，与文献报道一致[4]。肠壁分层结构的显示对鉴别良恶性有一定价值，良性病变常见同心环征，提示肠壁解剖结构保存完好，肠壁内主要为炎性细胞的浸润，而恶性病变常累及全层，肠壁正常结构被肿瘤组织替代，肠壁僵硬。淋巴瘤肠壁结构破坏，可出现特征性的“动脉瘤”样扩张、肠壁环形增厚伴中心残留气体等表现[5]，其形成机制与淋巴瘤细胞侵及固有层内的植物神经丛导致肠壁肌张力下降、管腔扩张有关，研究中纳入的淋巴瘤病例均未见同心环征，提示肠壁结构破坏严重。另外，回盲部肠癌容易合并梗阻与套叠，其发生率分别为33%和13%，可能与回盲部特殊的解剖结构相关。

3.3 回盲部肿块样病变的MRI功能成像分析

DWI是目前唯一能够无创检测活体水分子在不同组织中扩散运动的功能成像，从分子学角度提供人体各组织间功能改变的信息[6]，同时以ADC值的形式定量反映组织的扩散差异，进而对肿瘤及炎症的定位、定性、疗效预测或复发检测等方面优于常规MRI。研究认为[7]恶性肿瘤因细胞外间隙小、细胞密度高、细胞增殖旺盛等，使肿瘤内水分子活动受限，ADC值减小，而良性病变则相反，肿胀的细胞也会影响水分子的扩散，从而导致与正常组织信号差异，研究中发现4种回盲部常见病变ADC值从低到高依次为淋巴瘤、肠癌、结核及慢性炎症，与文献报道一致，ADC值在良恶性鉴别中有一定价值。另外，有研究[8]认为DWI病变组织与周围正常结构信号差异明显，特别是恶性肿瘤中更容易准确判断病变范围及淋巴结转移情况，笔者发现DWI可以准确地识别病变肠管的黏膜结构，特别是慢性感染病变，黏膜层可见完整的线状、环状高信号，与黏膜下层分界清楚，信号强度明显高于正常管壁，但其对应的ADC值无明显减低，可能与炎性病变引起的黏膜层水肿所致T2WI透过效应相关。由于结核合并渗出、增生及变质交织存在，DWI信号表现多样[9]，相应ADC值差异较大，一般规律为干酪样坏死越充分，ADC值越低[10]。研究中发现结核黏膜层与慢性炎症类似，均以线状高信号为主，但其对应的ADC值较慢性炎症更低，可能与微小干酪样坏死的存在相关。肠癌与淋巴瘤呈浸润性生长，DWI为不均匀高信号，分层结构消失，ADC值低于慢性炎症，与结核有部分重叠，主要与结核干酪样坏死的程度有关。而淋巴瘤瘤体内细胞分布致密，水分子扩散明显受限，ADC值最低。ADC值中有部分微循环血流的影响，随着技术的进步，如体素内不相干运动等相关序列的应用，将在肿瘤细胞功能探索方面有较大的进步。

3.4 回盲部肿块样病变血供分析

磁共振对比剂通过改变组织的弛豫时间来改变信号强度，组织对比度较增强CT优秀，可以检测更小的病变，同时对病变的定性分析有重要价值[11]。肠癌等恶性病变属于血管依赖性肿瘤，血管状态在质和量上与良性病变有明显差异。肿瘤血管不成熟、动静脉瘘形成以及微血管密度的增加使其在增强早期即表现为明显不均匀强化，血供多于良性病灶，而良性病变因为炎性因子的刺激，血管扩张充血及肉芽组织的生成等，供血量明显高于正常肠壁。研究表明，肿瘤的血管密度、血管通透性、细胞外扩散空间等都对肿瘤的增强特征产生不同影响[12]。回盲部多期增强MRI可以在一定程度上反映对比剂在病灶内动态分布过程，间接反映病变的血供及生长状态。

研究中发现炎性病变动脉早期黏膜层明显强化，可能与炎性因子所致肠壁充血水肿相关，肠壁分层清晰，随着时间延长，肠壁黏膜层及肌层强化趋于均匀，黏膜下层始终低强化，可能与炎变组织的供养血管充血扩张，组织细胞间隙扩大，血流速度增高，对比剂迅速扩散入病变组织，而黏膜面微血管丰富，且为炎症最常最易累及的部位相关[2]。由于炎性病变主要为各种炎症细胞及纤维细胞的聚集，对肠壁解剖结构破坏程度较轻，破坏严重时可以出现无强化的小脓腔或溃疡。本研究发现肠癌的强化模式与炎性病变有差异，动脉早期多出现明显强化，并随时间的延长逐渐廓清，肠壁分层强化消失，文献报道该表现可以反映肿瘤的血流灌注及侵袭特点，但部分早期肠癌可仅出现黏膜面强化，与肿瘤起源及分期有一定联系，其统计学差异有待加大样本量进一步研究。淋巴瘤以乏血供为主，表现为肠壁全层轻度或中度均匀强化，强化程度低于肠癌，坏死少见，强化类型为缓慢持续为主。需要注意的是，肠内容物T1WI常常为高信号，需要与肠壁的异常强化作区分，检查前应做好肠道准备，尽量减少内容物干扰[13]。

3.5 研究不足与展望

本研究仅纳入4种回盲部相对常见病变做分析，可能存在一定选择偏倚，后期需加大样本数及样本类型进一步研究，同时，MRI设备及参数选择的不同可能导致回盲部病变的诊断、疗效判断缺乏统一标准，但随着技术的进步以及规范化扫描及诊断的发展，MRI在回盲部的应用价值将逐步体现，特别是对病变良恶性判断、肿瘤分期、预后评估等方面具有广泛前景。

综上，回盲部肿块样病变不同病理类型的MRI表现具有一定特异性，在诊断过程中应多序列联合应用，结合临床病史及实验室检查，综合判断病变的形态及功能学表现，可作为CT常规检查之外的重要补充手段。

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