经皮肾镜取石术并发出血的危险因素分析

章尹岗，刘文

（湖北省天门市第一人民医院 1.泌尿外科；2.内分泌科，湖北 天门 431700）

肾结石是泌尿系统常见病与多发病，青壮年男性是其主要发生人群，可引起腰部酸胀、疼痛等症状，对患者健康与日常生活造成严重影响[1]。随着微创技术发展，经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）已成为肾结石首选外科手术方案，在彻底清除结石同时创伤小，有利于患者术后恢复。但在临床实践中发现，PCNL术后可能出现一些并发症，其中出血属于PCNL术后常见并发症，如何避免术后出血的发生成为困扰泌尿外科医生的难题之一[2]。本研究选取本院2015年2月-2017年2月330例PCNL患者为研究对象，分析PCNL并发出血的危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2015年2月-2017年2月330例肾结石患者为研究对象，行PCNL。其中，男238例，女92例，年龄＜60岁270例，≥60岁60例；体质指数（body mass index，BMI）＜24 kg/m2203例，≥ 24 kg/m2127例；合并症：合并高血压63例，合并糖尿病30例，肝功能异常40例，肾功能异常69例；结石类型：非鹿角形244例，鹿角形86例；结石直径＜2 cm 268例，≥2 cm 62例。根据是否并发出血将患者分为出血组与未出血组。出血定义为[3]：持续或间歇性肉眼血尿，尿液呈鲜红色或暗红色，常伴有血凝块；持续性出血，或间歇性反复出血，血红蛋白明显降低，出现早期休克症状。

1.1.1 纳入标准 ①参考《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》尿石症章节[4]，经腹部平片、B超等影像学检查确诊为肾结石患者；②年龄≥18岁；③在本院接受PCNL治疗；④患者或其家属对本次研究知情同意并签署知情同意书。

1.1.2 排除标准 ①合并严重心肺疾病；②合并其他泌尿系疾病；③特殊类型肾结石；④凝血功能异常；⑤长期服用抗凝药物。

1.2 方法

1.2.1 PCNL术 采用硬脊膜外阻滞麻醉，患者先取膀胱截石位，逆行插入膀胱镜，留置5或6 F输尿管导管，形成人工肾积水。体位改为俯卧位，放置小枕垫高腹部，在B超引导下穿刺肾脏，穿刺点选择12肋下或11肋间隙与腋后线到肩胛下角线间，穿刺方向与身体纵轴呈90°。穿刺成功后，导入斑马导丝，采用筋膜扩张器扩张经皮肾通道至14～18 F，留置Peel-away鞘。采用钬激光或气压弹道碎石系统粉碎结石，用取石钳夹出较大结石，用高压脉冲水流冲出碎石。术后常规放置5或6 F双J输尿管，肾造瘘口内置入14～18 F肾造瘘管。术后7 d内行腹部平片，检查有无结石残留，决定是否进行二期手术。

1.2.2 观察指标 收集纳入患者年龄、性别、BMI、合并症、结石类型、结石直径、分期手术、手术时间、穿刺路径、通道数目、肾积水程度和既往手术史等临床与手术资料。高血压诊断参考《中国高血压防治指南》[5]，收缩压≥140 mmHg，舒张压≥90 mmHg。糖尿病诊断参考《中国2型糖尿病防治指南》[6]，空腹血糖≥7.0 mmol/L，餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L。肝功能异常定义为总胆红素＞17.1 mmol/L，谷丙转氨酶＞40 u/L。肾积水根据B超表现制定分度标准，轻度：肾实质形态与回声基本正常，肾盏无扩张而肾盂扩张；中度：肾实质轻度变薄，肾盂、肾盏扩张；重度：肾实质明显变薄甚至无显示，肾盂、肾盏扩张。

1.3 统计学方法

应用SPSS 19.0统计软件，计数资料以率（%）表示，计量资料正态分布以均数±标准差（±s）表示，两两比较采用LSD法（方差齐性时）或Tamhane'sT2法（方差不齐时），计数资料组间构成比、率的比较采用χ2检验，理论频数≥1且＜5时采用连续性校正χ2检验。多因素分析采用Logistic回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 出血结果

330例肾结石患者接受PCNL术治疗，未发生因通道建立失败终止手术或转为开放手术病例。28例患者术后并发出血，出血率为8.5%。其中10例患者为持续血尿，均伴有血凝块，给予止血、输血等治疗，血尿症状消失；18例患者为术后明显出血，出血量600～1 300 ml，血红蛋白下降16～55 g/L，均接受止血、输血等治疗，12例患者出血得到控制，6例患者出血症状未得到明显缓解，给予超选择性肾动脉栓塞治疗，均在1次治疗后完全止血。

2.2 自变量定义

将可能影响肾结石患者PCNL并发出血的因素进行自变量定义，依次编号为自变量X1～X14。X1（年龄）：＜60岁定义为0，≥60岁定义为1；X2（性别）：男定义为0，女定义为1；X3（BMI）：＜24 kg/m2定义为0，≥24 kg/m2定义为1；X4（合并高血压）：无定义为0，有定义为1；X5（合并糖尿病）；无定义为0，有定义为1；X6（肝功能不全）：无定义为0，有定义为1；X7（结石类型）：非鹿角形定义为0，鹿角形定义为1；X8（结石直径）：＜2 cm定义为0，≥2 cm定义为1；X9（分期手术）：一期手术定义为0，二期手术定义为1；X10（手术时间）：≤60 min定义为0，＞60 min定义为1；X11（穿刺路径）：上盏定义为0，中盏定义为1，下盏定义为2；X12（通道数目）：单通道定义为0，多通道定义为1；X13（肾积水程度）：无或轻度定义为0，中或重度定义为1；X14（既往手术史）：无定义为0；有定义为1。

2.3 PCNL术并发出血的单因素分析

出血组年龄、性别、BMI、合并高血压、肝功能异常、分期手术、穿刺路径、既往手术史与未出血组比较差异无统计学意义（P＞0.05），合并糖尿病、鹿角形结石、结石直径≥2 cm、手术时间＞60 min、多通道、无或轻度肾积水患者比例明显高于未出血组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.4 PCNL术并发出血的多因素分析

Logistic回归分析结果显示，结石类型、结石直径、手术时间、通道数目为PCNL并发出血的独立影响因素。见表2。

表1 PCNL术并发出血的单因素分析 例（%）Table 1 Sigle factor analysis of percutaneous nephrolithotomy with bleeding n（%）

表2 PCNL术并发出血的多因素分析Table 2 Multivariate analysis of percutaneous nephrolithotomy with bleeding

3 讨论

PCNL术是一种泌尿结石微创治疗方法，可以高效、快捷、安全清除肾脏结石，在肾结石治疗中具有不可替代的重要性[7]。但PCNL术也可能出现发热、感染和出血等并发症，术中及术后出血是最常见与最严重的并发症，如何有效减少出血量是目前PCNL术研究的重点与难点[8]。本研究发现，肾结石合并糖尿病患者具有更高出血风险。糖尿病是一种糖代谢紊乱性疾病，对心血管系统具有严重影响，心血管并发症也是糖尿病患者主要致死因素[9]。肾结石合并糖尿病患者可能存在微血管病理性改变，常伴随动脉硬化，基底膜增厚，血管脆弱易损，在穿刺后更易损伤血管发生出血。因此，肾结石合并糖尿病患者在PCNL术前应给予积极血糖控制，降低出血风险。本研究显示，出血组鹿角形结石、结石直径≥2 cm比例明显高于未出血组。鹿角形肾结石是一种临床常见泌尿系统结石类型，指结石位于肾盂内而至少2个分支进入肾盏，具有不规则性、多发性等特点，可能与饮食习惯、代谢性疾病、泌尿系统感染和药物等因素相关[10-11]。鹿角形结石分支伸入肾盏内，PCNL术中硬镜进入肾盏中寻找结石，可能由于摆动角度等因素，撕裂肾盏颈，损伤肾实质，引发出血。另外鹿角形结石处理难度大，不仅延长手术时间，还需建立多个通道，加剧出血风险。体积较大肾脏结石与鹿角形结石一样，单通道取出难度大，一般需建立多个穿刺通道，完成取石操作，增加对肾脏实质的损伤，另一方面大结石不能一次性取出，需经钬激光或气压弹道碎石系统粉碎后再行取出或冲出，延长手术时间，进一步增加出血风险。理论上手术次数越多，血管损伤概率越高，但本研究显示，一期手术出血率与二期手术比较无统计学意义，二期手术具有较高安全性，不会增加PCNL术并发出血风险。主要由于临床中肾结石类型、大小不同，过度强调一期手术完成取石，可能加剧肾脏及周围血管损伤，而出血也会影响手术视野，导致结石残留。针对复杂型肾结石、大体积肾结石，间隔7 d左右采用二期手术可以缩短单次操作时间，降低术后并发症发生率。相关研究显示，多通道取石发生出血风险的概率是单通道取石的2或3倍[12]。本研究显示，出血组多通道比例明显高于未出血组。取石通道数目主要由肾结石类型、体积和位置等决定，单通道对肾实质与血管损伤小，具有更高安全性，但对于鹿角形等复杂性结石、大体积结石等，单通道无法彻底清除，勉强操作反而可能撕裂肾盏颈，需建立多通道完成取石操作。本研究显示，出血组无或轻度肾积水比例明显高于未出血组。中度或重度肾积水患者肾脏集合系统扩张，穿刺空间充足，降低穿刺损伤肾实质及血管风险。本研究PCNL术中建立人工肾积水正是基于此原理。另外肾积水对肾实质具有一定压迫作用，可以抑制肾脏血液供应，穿刺中出血量较少，在一定程度上降低术后出血风险。

综上所述，合并糖尿病、鹿角形结石、结石直径≥2 cm、手术时间＞60 min、多通道和无或轻度肾积水的PCNL术患者具有更高出血风险。PCNL术并发出血的独立影响因素包括结石类型、结石直径、手术时间和通道数目等。

[1] 苏学锋, 黄庭芳, 陈宝琨. 标准单通道、双通道PCNL对肾结石患者肾血流动力学的影响[J]. 医学临床研究, 2015, 32(12):2317-2320.

[1] SU X F, HUANG T F, CHEN B K. Clinical effects PCNL on renal hemodynamics in a standard single channel and a double channel[J]. Journal of Clinical Research, 2015, 32(12): 2317-2320.Chinese

[2] 张波, 陈刚, 王德林, 等. 超选择性肾动脉栓塞术治疗经皮肾镜取石术后出血的效果评价[J]. 重庆医学, 2016, 45(31): 4372-4374.

[2] ZHANG B, CHEN G, WANG D L, et al. Evaluation on effect of superselective renal artery embolization in treating hemorrhage after pereutaneous nephrolithotomy[J]. Chongqing Medicine,2016, 45(31): 4372-4374. Chinese

[3] TÜRK C, KNOLL T, PETŘÍK A, et al. Guidelines on urolithiasis[J].Urology, 2015, 80(1): 1-4.

[4] 那彦群, 叶章群, 孙颖浩, 等. 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南(2014版)[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2014: 132-134.

[4] NA Y Q, YE Z Q, SUN Y H, et al. Guidelines of diagnosis and treatment on urology disease in China (2014 Edition)[M]. Beijing:People’s Medical Publishing House, 2014: 132-134. Chinese

[5] 中国高血压防治指南修订委员会. 中国高血压防治指南2010[J].中华心血管病杂志, 2011, 19(8): 701-744.

[5] China Hypertension Prevention Guidelines Revision Committee.2010 Chinese guideline for management of hypertension[J].Chinese Journal of Cardiology, 2011, 19(8): 701-744. Chinese

[6] 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南(2013年版)[J]. 中华糖尿病杂志, 2014, 6(7): 447-498.

[6] Diabetes Branch of Chinese Medical Association . China guideline for type 2 diabetes(2013 Edition)[J]. Chinese Journal of Diabetes Mellitus, 2014, 6(7): 447-498. Chinese

[7] 常丛旺, 王学华, 赖建平, 等. 单通道与双通道经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石的疗效对比[J]. 湖南师范大学学报(医学版),2016, 13(4): 98-100.

[7] CHANG C W, WANG X H, LAI J P, et al. Single and dual channel percutaneous nephrolithotomy compare the efficacy of the treatment of complex renal calculi[J]. Journal of Hunan Normal University(Medical Science), 2016, 13(4): 98-100. Chinese

[8] 王健明, 刘杰, 朱文彬, 等. B超联合实时彩色多普勒超声在降低经皮肾镜取石术出血并发症中的意义[J]. 中华泌尿外科杂志, 2016, 37(2): 95-97.

[8] WANG J M, LIU J, ZHU W B, et al. The clinical efficacy in decreasing hemorrhagic complication by B-ultrasound combined with color Doppler ultrasound guidance in percutaneous nephrolithotomy[J]. Chinese Journal of Urology, 2016, 37(2): 95-97. Chinese

[9] 马巧灵, 申元英. 2型糖尿病常见并发症的血管病变研究进展[J].中国基层医药, 2015, 22(11): 1743-1745.

[9] MA Q L, SHEN Y Y. Research progress of vascular lesions common in type 2 diabetes mellitus[J]. Chinese Journal of Primary Medicine and Pharmacy, 2015, 22(11): 1743-1745. Chinese

[10] 郭一俊, 易绮, 尤佳, 等. 经皮肾镜和输尿管软镜治疗肾结石的疗效比较[J]. 蚌埠医学院学报, 2016, 41(9): 1181-1184.

[10] GUO Y J, YI Q, YOU J, et al. Comparison of the effect between percutaneous nephrolithotomy and flexible ureteroscope lithtripsy in the treatment of renal calculus[J]. Journal of Bengbu Medical College, 2016, 41(9): 1181-1184. Chinese

[11] 安宇, 黄建林, 廖勇, 等. 经皮肾镜碎石取石术联合逆行输尿管软镜手术治疗女性鹿角形肾结石[J]. 山东医药, 2016, 56(3):68-70.

[11] AN Y, HUANG J L, LIAO Y, et al. Percutaneous nephrolithotomy combined with retrograde ureteral soft lens surgery for female antler kidney stones[J]. Shandong Medical Journal, 2016, 56(3):68-70. Chinese

[12] 汤金城, 李海平, 陈常勇, 等. 经皮肾镜取石术后大出血肾动脉数字减影血管造影表现及介入治疗[J]. 中国内镜杂志,2017, 23(2): 99-102.

[12] TANG J C, LI H P, CHENG C Y, et al. DSA manifestations and interventional treatment of renal artery with severe hemorrhage following PCNL[J]. China Journal of Endoscopy, 2017, 23(2):99-102. Chinese