3种不同手术方式治疗晶状体悬韧带异常继发性闭角型青光眼疗效比较

徐晓双，万修华，张景尚，王进达

(1.北京同仁堂中医医院眼科 100051；2.首都医科大学附属北京同仁医院/北京同仁眼科中心/北京市眼科研究所/眼科学与视觉科学北京市重点实验室 100050)

晶状体悬韧带异常可因假性剥脱综合征、外伤性悬韧带损伤、马切山尼综合征、马凡综合征及医源性悬韧带损伤导致，同时亦有可能因同型胱氨酸尿症、视网膜色素变性、无虹膜及眼内肿瘤等原因造成[1-2]。上述因素均可引起悬韧带松弛、离断发生，进而导致晶状体不全脱位而发生继发性闭角型青光眼(SACG)。目前，临床中小梁切除术与激光虹膜切开术等常规抗青光眼手术对SACG的治疗尚存在一定弊端，因其无法有效治疗晶状体不全脱位的情况，造成术后不能有效改善患者眼压，同时术中、术后不良反应发生率均较高[3-4]。因此，本研究就北京同仁堂中医医院60例(64眼)晶状体悬韧带异常的SACG患者进行探讨，比较3种不同手术方式的疗效，旨在探索一种更为合适的治疗方式有效改善晶状体悬韧带异常SACG患者的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取北京同仁堂中医医院2011年1月至2015年12月确诊的60例(64眼)晶状体悬韧带异常SACG患者作为研究对象，其中男39例(41眼)，女21例(23眼)；年龄42～79岁，平均(57.25±7.85)岁。60例(64眼)患者中慢性闭角型青光眼12例(13眼)，继发急性闭角型青光眼48例(51眼)；伴有眼部外伤史41例(43眼)，马切山尼综合征者9例(9眼)，高度近视5例(6眼)，自发性悬韧带松弛3例(4眼)，视网膜色素变性2例(2眼)。既往行周边虹膜切除术9例(10眼)，小梁切除术3例(3眼)。本研究获北京同仁堂中医医院医学伦理委员会审核通过，60例患者及家属均自愿签署知情同意书。

1.2检查方法

1.2.1术前常规检查 (1)采用裂隙灯显微镜检查3组患者眼前节情况，主要检查其前房、角膜、前段玻璃体及晶状体情况；(2)采用Snellen视力表对3组患者术前裸眼视力与最佳矫正视力(BCVA)进行测定；(3)采用Goldmann压平眼压计对3组患者术前眼压进行测定；(4)采用直接检眼睛对3组患者术前视网膜、玻璃体及乳头杯盘比进行检查；(5)通过Goldmann房角镜对患者术前房角进行观察，并采用Scheie分类法对其房角进行分类。

1.2.2超声生物显微镜检查 通过超声生物显微镜(型号BME-300W，天津迈达医学科技有限公司)对3组患者眼前段进行扫描，并采用盐酸丙美卡因滴眼液(购自南京瑞年百思特制药有限公司，国药准字H20103352)对其患眼进行麻醉，接着将大小合适的眼杯置入结膜囊内。同时将生理盐水作为介质，检查其虹膜睫状体、晶状体与晶状体悬韧带情况，并对其悬韧带进行记录，接着对其水平方向眼段全景图像进行采集。

1.3手术方式

1.3.1手术方式选择 参照超声生物显微镜显示的悬韧带松弛及断裂范围将60例患者分为3组。Ⅰ组：16例(17眼)悬韧带松弛范围少于 6个钟点，行超声乳化白内障吸除术(PE)联合人工晶状体植入术；Ⅱ组：35例患者中11例(11眼)悬韧带松弛范围≥ 6个钟点，24例(25眼)其悬韧带断裂范围< 7个钟点，此35例患者行PE联合人工晶状体植入术与囊袋内张力环；Ⅲ组：9例(11眼)悬韧带断裂范围≥ 7个钟点，行PE联合人工晶状体悬吊术与前段玻璃体切除。

1.3.2手术方法 (1)Ⅰ组：采用0.5%盐酸丙美卡因滴眼液对其患眼表面进行麻醉，接着制作颞侧透明角膜操作切口，并将黏弹剂注入其前房内，接着行约6.5 mm的环形撕囊，且将其尽可能居中，并经彻底水分离。通过水分离将其晶状体核进行转动，且在低灌注、低流量情况下采用超声乳化仪将其晶状体核与皮质吸除。接着将黏弹剂注入以对囊袋进行扩张，并将折叠式人工晶状体植入，同时将囊袋与前房内残留的黏弹剂吸除，术毕。(2)Ⅱ组：麻醉方法和超声乳化仪吸除方法与Ⅰ组相同，并针对前房存在璃体疝的患者，对其前房内玻璃体进行切除。接着将黏弹剂注入以对囊袋进行扩张，通过用无齿镊将张力环一端从切口至囊袋内到囊膜赤道部，并采用顺时针缓慢推注与旋转，待其外端至角膜缘切口处。通过镊子将其末端夹住并缓慢推至囊袋，接着将折叠式人工晶状体植入囊袋内，术毕。(3)Ⅲ组：采用3%利多卡因进行麻醉，制作环形撕囊和角膜切口与Ⅰ组和Ⅱ组相同，按照患者晶状体脱位范围选择2～4个虹膜拉钩，自角膜缘小隧道切口至前房，且将晶状体前囊口边缘钩住，将晶状体囊袋固定并尽可能居中，进行彻底水分离。接着采用超声乳化仪将其晶状体核与皮质吸除，然后将其囊袋全部撕除。采用10-0聚丙烯线双襻缝合进行固定，最后用房型人工晶状体在对称的角膜缘后2 mm板层巩膜瓣下，并将2%匹罗卡品注入前房以缩小瞳孔。术中根据患者玻璃体脱出程度而采取玻璃体切除术。

1.4观察指标 (1)超声生物显微镜检查3组患者术前悬韧带松弛、断裂范围与程度，手术前后患者中央前房深度；(2)检查3组患者手术前后眼压、BCVA与用药种类；(3)房角镜检查3组患者手术前后房角关闭范围。

1.5评价标准 手术顺利的评判标准：术后患者眼压处在5～21 mm Hg水平，未使用抗青光眼药物，未见眼球萎缩等不良事件，且未采取其他抗青光眼手术，则视为手术完全成功。若术后采用抗青光眼药物将眼压维持在5～21 mm Hg的水平，则视为条件成功[5]。

2 结 果

2.13组患者一般资料比较 见表1。60例患者术后均获随访，随访时间6～15个月，平均(10.94±2.13)个月。3组患者在性别比、年龄、病程及SACG类型等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2.23组患者手术前后眼压及BCVA情况比较 见表2。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组患者术后眼压均低于术前,差异均有统计学意义(t=-3.76、-3.24、-2.97，P<0.05)，且Ⅰ组患者术后眼压低于Ⅱ、Ⅲ组，差异均有统计学意义(t=-2.86、-3.32，P<0.05)，而Ⅱ组与Ⅲ组患者术后眼压比较差异无统计学意义(t=-0.86，P>0.05)；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组患者术后BCVA均高于术前，差异均有统计学意义(t=3.85、3.12、2.89，P<0.05)，且Ⅰ组患者术后BCVA高于Ⅱ、Ⅲ组，差异均有统计学意义(t=2.79、2.68，P<0.05)，而Ⅱ组与Ⅲ组患者术后BCVA比较，差异无统计学意义(t=0.74，P>0.05)。

表1 3组患者一般资料比较

表2 3组患者手术前后眼压及BCVA情况比较

2.33组患者手术前后中央前房深度比较 见表3。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组患者术后中央前房深度均优于术前，差异均有统计学意义(t=3.76、3.24、2.97，P<0.05)，且Ⅰ组患者术后中央前房深度优于Ⅱ、Ⅲ组，差异均有统计学意义(t=3.64、3.77，P<0.05)，而Ⅱ组与Ⅲ组患者术后中央前房深度比较，差异无统计学意义(t=0.95，P<0.05)。

2.43组患者手术前后用药种类及房角关闭范围比较 见表4。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组患者术后用药种类少于术前，差异均有统计学意义(Z=-2.79、-4.15、-2.58，P<0.05)；且3组患者术后房角关闭范围均低于术前，差异均有统计学意义(Z=-4.13、-4.01、-3.75，P<0.05)。

2.53组患者术后不良反应情况比较 术后Ⅱ组患者随访5个月时出现1例(1眼)房角劈裂，而Ⅲ组患者术后随访7个月时出现2例(2眼)人工晶状体轻度倾斜，Ⅰ组患者术后未见不良反应发生。统计结果显示，3组患者术后不良反应发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

表3 3组患者手术前后中央前房深度比较

表4 3组患者手术前后用药种类及房角关闭范围比较[中位数(最小值，最大值)]

3 讨 论

临床上晶状体悬韧带异常导致的SACG容易被误诊为原发性急性闭角型青光眼[6]。其中眼部外伤是SACG最常见的病因，在全部病因中占55%～70%[7-8]。本研究伴有眼部外伤史患者41例(43眼)，占68.33%，且SACG患者中存在部分自发性悬韧带松弛，此类患者不仅无眼部其他疾病，亦无眼部外伤史。

近年来，临床上存在不同治疗晶状体悬韧带异常SACG的方式，并无明确、统一的金标准，并且临床中对患者晶状体悬韧带松弛与离断程度的判断及术前常规检查对术式的选择尤为重要。一般而言，对晶状体悬韧带受损程度较轻者，往往给予常规PE联合人工晶状体植入术。有研究报道，针对晶状体悬韧带受损程度< 1/4象限的SACG患者，行常规PE联合人工晶状体植入术治疗后的手术成功率高达100%[9-10]。本研究中Ⅰ组患者晶状体悬韧带松弛范围< 6个钟点，对其进行PE联合人工晶状体植入术治疗后的手术成功率亦为100%，且术后未见患者发生不良反应。本研究结果表明，PE联合人工晶状体植入术的治疗效果较好，能明显降低患者术后不良反应发生率，有助于提高临床疗效。

若SACG患者晶状体悬韧带受损范围已达到一定程度时，导致手术期间吸除性操作难度较大，此时盲目进行PE联合人工晶状体植入术可能会导致晶状体悬韧带发生严重断裂，造成严重不良事件。有研究报道，针对晶状体悬韧带受损程度< 180°的SACG患者，行PE联合人工晶状体植入术与囊袋内张力环治疗后能够取得理想的效果，术后未见患者发生人工晶状体夹持或脱位等不良事件[11]。亦有研究报道，晶状体悬韧带受损程度< 90°的SACG患者，采取PE联合人工晶状体植入术治疗的手术成功率高达100%，但针对晶状体悬韧带受损程度为90°～150°的患者，行PE联合人工晶状体植入术治疗的手术成功率仅为84.5%[12-13]。临床上针对晶状体悬韧带受损程度为90°～150°的SACG患者，可尝试进行PE联合人工晶状体植入术与囊袋内张力环治疗，用于提高囊膜的稳定性[14-15]。本研究中Ⅱ组患者行PE联合人工晶状体植入术与囊袋内张力环治疗，术后仅2例(2眼)患者出现房角粘连闭合的情况，均给予两种降眼压药物治疗后，其眼压仍超过30 mm Hg，对2例患者进行青光眼引流阀植入术后均能有效控制眼压，Ⅱ组患者手术成功率为94.29%。

本研究发现，3组患者术后眼压、BCVA均优于术前，且Ⅰ组优于其他两组，而Ⅱ组与Ⅲ组术后眼压、BCVA比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究结果表明，PE联合人工晶状体植入术能有效降低晶状体悬韧带异常SACG患者的眼压，促进术后视力恢复。此外，本研究发现，3组患者术后中央前房深度均优于术前，且Ⅰ组患者术后中央前房深度优于其他两组，而Ⅱ组与Ⅲ组患者术后中央前房深度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究结果表明，PE联合人工晶状体植入术能有效改善晶状体悬韧带异常SACG患者中央前房深度，预防或减少术后浅前房等并发症。本研究发现，Ⅰ组患者术后用药种类、房角关闭范围较优。本研究结果表明，PE联合人工晶状体植入术能有效减少术后局部药物使用率，有效改善患者房角关闭状态。并且术后随访发现Ⅱ组出现1例(1眼)房角劈裂，Ⅲ组出现2例(2眼)人工晶状体轻度倾斜，而Ⅰ组术后未见不良反应发生。表明PE联合人工晶状体植入术安全性较高，能够明显降低术后不良反应发生率。

综上所述，PE联合人工晶状体植入术在治疗晶状体悬韧带异常SACG患者中取得了较为理想的疗效，术后能够明显改善眼压与BCVA，加深中央前房深度及开放房角。但临床上不应盲目选择PE联合人工晶状体植入术，应根据不同患者晶状体悬韧带损伤程度进行术式的合理选择。

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