长期口服抗凝药物患者拔牙围手术期的护理体会

李珊珊 李国珍

随着社会人口老龄化及心血管疾病发病率的增加，需要接受长期抗凝治疗的患者也日益增多[1-2]。当长期口服抗凝药物患者拔牙时，围手术期出血发生率明显升高，但中断抗凝药物治疗会增加患者心脑血管栓塞性病变的发生率[3-4]。对于此类患者，术前全面评估手术操作风险、选择合适的手术时机、加强围手术期护理显得十分重要。因此，笔者对长期口服抗凝药物患者拔牙术后出血原因及护理经验总结如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 收集2016年1月至2017年6月长期口服抗凝药物且接受拔牙的68例患者的临床资料，其中男 42 例，女 26 例；年龄 34～72（56.6±6.8）岁；尖牙23例，磨牙45例；术前口服阿司匹林/氯吡格雷59例，华法林9例；拔牙≤3颗45例，＞3颗23例。纳入标准：（1）口服抗凝药物＞3 个月；（2）年龄 18～75 岁；（3）PLT≥100×109/L；（4）Caprini深静脉血栓风险评分≤4 分[5]。排除合并严重的心、肝、肾等脏器功能障碍，复杂口腔病变等患者。

1.2 方法

1.2.1 护理方法 （1）术前护理：向患者详细介绍拔牙过程，请病友交流拔牙体会，以消除患者紧张的心理；协助医生评估患者深静脉血栓形成的风险、停药风险及拔牙风险；对于合并高血压的患者，定期给予血压监测。评估患者Caprini深静脉血栓风险评分，根据危险程度给予不同处理，同时向患者及家属详细介绍用药目的及流程，消除患者顾虑：对于低危险患者，术前5d停服抗凝药物；对于中高危险患者，停服抗凝药物，改用低分子肝素皮下注射替代治疗，术前12h停用。为防止深静脉血栓，指导患者进行主动或被动足背曲/跖曲运动；术前每天进行间歇充气加压装置治疗2次，20min/次；为防止肺栓塞，指导患者每天做扩胸运动。（2）术中护理：术中严格执行无菌操作，助手主动配合主刀医生进行操作，及时清理切口区域的血液及分泌液，保持创面清晰。拔牙过程中，护士应准备好碘仿纱条、明胶海绵等，根据病情需要填塞止血，若创面过大则行缝合止血。（3）术后处理：嘱患者咬紧棉球压迫拔牙窝，30min后检查创面出血情况。取出棉球，若棉球完全浸湿则更换新棉球，患者继续咬紧压迫创面15min；再次取出棉球，仍完全浸湿，检查创面有活动性出血，应通知医生进一步作止血治疗，如拔牙窝放置可吸收明胶海绵止血材料、缝合创面等。拔牙后24h给予治疗剂量低分子肝素替代治疗，若观察期间无明显牙槽窝出血，可在48～72h后恢复口服抗凝药物治疗。

1.2.2 观察指标 观察患者拔牙术后30、45min牙槽窝出血情况，术后3d、1周复查牙槽窝愈合情况。拔牙后牙槽窝30min后仍有活动性出血定义为止血延长。

1.3 统计学处理 应用SPSS 19.0统计软件。计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计意义。

2 结果

2.1 基本情况 56例患者30min后创面无活动性出血；11例患者45min后经延迟棉球压迫后创面出血停止；1例患者60min后仍有活动性出血（68岁，冠状动脉粥样硬化，长期口服阿司匹林），经创面缝合后止血。所有患者术后48～72h恢复口服抗凝药物，住院时间（6.3±2.5）d。68例患者均康复出院，术后门诊随访3周，所有患者未发生下肢肿胀、疼痛及急性心脑血管事件等。

2.2 术后出血情况及原因分析 12例患者出现止血延长，其发生率为17.6%。BMI≥25kg/m2、拔牙部位为磨牙、拔牙数量＞3颗的患者拔牙术后止血延长发生率较高，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 长期口服抗凝药物患者拔牙术后止血延长的原因分析[例（%）]

3 讨论

拔牙术后出血是常见并发症。持续性出血会影响患者的心理状态，出血过多又会引起失血性休克[6-7]。本文对长期口服抗凝药物患者进行拔牙围手术期护理，所有患者拔牙经过顺利，证实该护理方法安全、有效。

既往有冠心病、下肢静脉栓塞、肺栓塞、脑梗死、冠状动脉支架植入、心脏人工瓣膜置换等病史的拔牙患者，在拔牙前护士应详细了解其抗凝药物使用情况、上述疾病控制情况，以及有无高血压、糖尿病等疾病，完善心肺功能、凝血功能的评估。此外，术前要告知患者拔牙后常见并发症及处理方法，及时与患者沟通，消除其紧张心理。由于停用抗凝药物替代过程中，患者发生深静脉血栓的风险明显增加[8]。因此，术后患者住院期间，给予间歇充气压缩泵治疗，鼓励患者下床活动。Napefias等[9]认为除抗血小板药物对机体凝血机制有影响外，局部高度侵袭性治疗也是导致患者拔牙术后出血率升高的因素。笔者发现BMI≥25kg/m2、拔牙部位为磨牙、拔牙数量＞3颗的患者拔牙术后止血延长发生率较高。对于这类患者，护士应延长棉球压迫时间至45min，监测其生命体征，取出棉球后要观察浸湿情况及拔牙窝有无活动性出血，密切观察患者全身症状，必要时请专科会诊。对于拔除简单牙且Caprini高风险患者，可以考虑不停服阿司匹林，但要做好围手术期患者的心理护理，详细交待拔牙后注意事项及术后出血的处理方法。

综上所述，加强长期口服抗凝药物患者拔牙围手术期护理，有利于拔牙经过顺利，降低术后出血风险。

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