舒芬太尼和芬太尼对腹腔镜胆囊切除术患者围术期血小板活化和聚集的影响

俞南南 李竑斌 付海青 董金良 周吉航

血小板活化包括黏附、聚集和释放等过程，在正常血循环中血小板处于无活性状态，当血管内皮损伤等凝血因素启动后，血小板被激活。外伤、手术等损伤因素可促进血小板活化，增加心血管不良事件发生率。舒芬太尼和芬太尼是临床手术中常用的麻醉诱导和维持药物，能有效抑制麻醉中机体的应激反应[1]，但其对患者围术期的血小板活化和聚集的影响作用尚不明确。笔者对腹腔镜胆囊切除术患者分别使用舒芬太尼和芬太尼，观察两者对血小板活化聚集的影响差异，为腹腔镜胆囊切除术患者围术期抗血小板活化治疗提供参考依据。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2016年6月至2017年10月在我院进行腹腔镜胆囊切除术患者32例，男18例，女14例，年龄38～51（42.10±8.22）岁。术前2周未服用影响血小板功能的药物，无心、脑、肝、肾等器质性疾病或肿瘤等慢性消耗性疾病。患者采用整群随机分组法分为舒芬太尼组14例和芬太尼组18例。两组患者年龄、性别、体重等一般资料比较均无统计学差异，详见表1。本研究经本院伦理委员会同意，所有患者均知情同意。

表1 两组患者年龄、性别、体重的比较

1.2 方法

1.2.1 仪器和试剂 丙泊酚为西安力邦制药有限公司（批号：21712082、规格：20ml：0.2g），咪达唑仑为江苏恩华药业股份有限公司（批号：20170410、规格：5ml：5mg），舒芬太尼为宜昌人福药业有限责任公司（批号：1170517、规格：1ml：50μg），芬太尼为宜昌人福药业有限责任公司（批号：1170613、规格：2ml：0.1mg），PAC-1-FITC、CD62-PE、CD63-FITC、CD41-PE 均购自美国 BD公司，流式细胞仪为美国BD FACSCalibur。

1.2.2 样本采集 所有患者均不术前用药，入手术室后监测脉搏血氧饱和度（SpO2）、血压（BP）等指标。舒芬太尼组麻醉诱导采用静脉注射咪达唑仑0.05mg/kg、丙泊酚3μg/ml、舒芬太尼0.4ng/ml，麻醉维持采用丙泊酚3μg/ml、舒芬太尼0.2ng/ml。芬太尼组采用静脉注射咪达唑仑 0.05mg/kg、丙泊酚 3μg/ml、芬太尼 4ng/ml，麻醉维持采用丙泊酚3μg/ml、舒芬太尼2ng/ml。所有患者手术时间均未超过2h，术中失血量均未超过400ml。所有患者在术前 24h（T0）、术后 24h（T1）、术后 48h（T2）、术后72h（T3）抽取 1∶9 枸橼酸钠抗凝血 2ml送检。

1.2.3 血小板活化检测 枸橼酸钠抗凝血低速离心分离得到富含血小板血浆，1%多聚甲醛固定10min，分至两管，一管采用PAC-1-FITC和CD62-PE各5μl标记，另一管采用CD63-FITC 5μl标记，20min后加PBS缓冲液1ml上机检测PAC-1、CD62P、CD63三个指标的阳性率。1.2.4 血小板-白细胞聚合率检测 枸橼酸钠抗凝血低速离心并吸取中段白细胞层，溶血剂溶去残存的红细胞，用血小板特异标记CD41 5μl标记，以前向角-侧向角设门区分淋巴（LY）、单核（MO）和中性粒细胞（NE），上机检测LY、MO、NE中与PLT发生聚合的百分率（LY-PLT、MO-PLT、NE-PLT），即各细胞群中 CD41 阳性率（PLT表达CD41，表达CD4的LY、MO、NE上即表示与PLT发生了聚合）。

1.3 统计学处理 应用SPSS 13.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用t检验；各检测指标不同时点比较采用重复测量资料的方差分析；计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者各时点血小板活化的比较 舒芬太尼组在T2、T3时点的PAC-1和CD63阳性率低于芬太尼组，差异均有统计学意义（P＜0.05或0.01），舒芬太尼组在T1、T2、T3时点的CD62P阳性率低于芬太尼组，差异均有统计学意义（P＜0.05或0.01）。见表2。

表2 两组患者各时点血小板活化的比较（%）

2.2 两组患者各时点血小板-白细胞聚合率检测 舒芬太尼组在T3时点的LY-PLT和NE-PLT均低于芬太尼组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），舒芬太尼组在T1、T2、T3时点的MO-PLT均低于芬太尼组，差异均有统计学意义（均P＜0.01）。见表3。

3 讨论

舒芬太尼的镇痛效果是芬太尼的5～10倍，因此本研究中使用的两药浓度控制在10倍作用。PAC-1是血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa复合物，也是血小板表面较丰富的糖蛋白，在血栓的形成中起到重要作用，CD62P是血小板活化的重要分子标志，能促进白细胞与血小板的黏附及在血栓部位聚集，在启动和扩大血栓形成中具有重要意义[2-3]，CD63为血小板溶酶体完整膜糖蛋白，在静止血小板中少量表达，而在活化血小板表达可大量表达[4-5]。本研究显示，舒芬太尼组相对于芬太尼组的PAC-1和CD63在术后48h出现明显抑制，而CD62P在术后24h即出现，这可能和P选择素（CD62P）活化启动较早有关：血小板受到刺激时，P选择素迅速大量地在血小板膜表面表达，通过N端的凝集素样结构域作用，介导活化的内皮细胞与单核细胞、中性粒细胞等的粘附功能，不仅促进纤维蛋白沉积，还参与炎症反应和血栓的形成。而舒芬太尼对血小板表面活化标志物的作用在P选择素中就很早体现出来。腔镜手术创伤可激活血小板，促进血小板聚集，而舒芬太尼可对患者围术期的血小板活化有着明显的抑制作用。

表3 两组患者各时点血小板-白细胞聚合率检测（%）

在动脉粥样斑块及血栓形成过程中，不仅存在血小板-血小板间的同源聚合，更有血小板和白细胞之间的异源聚合，这种聚合在血栓形成中具有更重要的病理和生理意义[6-7]，腹腔镜胆囊切除术中需要防止这种血栓的形成。目前的研究认为，白细胞-血小板聚合的出现包括P-选择素和P-选择素配基-1结合、CD40-CD40L结合和离子依赖3种方式，并以前2种为主[8]。这种聚合物在血管中可以循环和管壁黏附的形式存在，管壁形式黏附的聚合物中的活化血小板促进了白细胞与血管细胞黏附分子-1的结合，并增加了白细胞与粥样硬化内膜内皮细胞之间的黏附性。本研究显示，舒芬太尼组的3种白细胞-血小板聚合物相对于芬太尼组均有着不同程度的抑制作用，但其作用时间略有差异。两组的LY-PLT和NE-PLT差异只在术后72h才体现出来，但MO-PLT在术后24h即明显体现，这可能是因为活化血小板与单核细胞结合比淋巴和中性粒细胞结合较早[9]。但由于微血管梗阻的发生受很多因素影响，血小板活化只是其中一项因素，舒芬太尼较芬太尼是否能降低微血管梗阻，尚需要进一步研究。

综上所述，腔镜手术创伤可激活血小板，促进血小板聚集，舒芬太尼对患者围术期的血小板活化有着明显的抑制作用。

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