2015—2017年淳安县早中孕期母血清产前筛查结果分析

严紫霞 陈益明 张闻 梅瑾

早、中孕产前筛查是指分别在早孕期（9～13+6周）和中孕期（15～20+6周）通过简便、经济和较少创伤的检测方法，从孕妇群体中发现某些有先天性缺陷和遗传性疾病胎儿的高风险孕妇，以便进一步明确诊断[1-2]。为评估杭州市淳安县早、中孕期妇女血清学产前筛查唐氏综合征（Down’s syndrome，DS）、爱德华兹综合征（Edwards syndrome，ES）和开放性神经管畸形（open neural tube defects，ONTD）胎儿的筛查效果，本研究分析了13 067例早、中孕期妇女血清学产前筛查结果、染色体核型及妊娠结局，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2015年1月至2017年12月淳安县8家产前筛查采血点自愿接受产前筛查的早、中孕期妇女13 067例。采血前确认孕妇姓名、出生日期、孕龄、体重、末次月经、B超顶臂径或双顶径资料、是否吸烟、双胎或多胎、胰岛素依赖型糖尿病、异常妊娠史、家族史、联系电话等信息。孕妇筛查前均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 试剂和仪器 妊娠相关血浆蛋白A（PAPP-A）试剂（批号：649875），游离人绒毛膜促性腺激素β亚基（Free β-hCG）单一试剂盒（批号：648233），甲胎蛋白（AFP）/Free β-hCG 双标记试剂盒（批号：644147），1235 Auto DELFIA自动时间分辨荧光免疫分析均来自美国PerkinElmer（Wallac）公司。

1.2.2 筛查指标和方案 在淳安县8家产前筛查采血点抽取孕妇空腹静脉血2～3ml，30min后分离血清标本并保存于2～8℃冰箱，1周内送至杭州市妇产科医院产前筛查中心进行检测。3种筛查指标和方案：（1）早孕期检测母血清PAPP-A和Free β-hCG水平；（2）中孕期检测母血清AFP和Free β-hCG；（3）早中孕联合筛查方案采用三联筛查方案，即将该孕妇在中孕期检测的AFP、Free β-hCG结果数据匹配其早孕期检测的PAPP-A结果。

1.2.3 判断标准 采用配套的LifeCycle 4.0软件[美国PerkinElmer（Wallac）公司]，结合孕妇年龄、体质量及孕周等情况，计算出DS、ES的风险率和ONTD的阳性或阴性结果。按2010年卫生部关于中孕期母血清学产前筛查行业强制性标准要求，DS≥1∶270、ES≥1∶350 为高风险，AFP≥2.50MOM为ONTD阳性[1]。DS和ES临界风险判定参照相关文献[3-4]，以 DS 1∶270～1∶1 000、ES 1∶350～1∶1 000为临界风险。DS、ES临界风险的孕妇建议进行外周血胎儿游离DNA产前筛查（non-invasive prenatal testing，NIPT），DS、ES高风险的孕妇建议进行羊水细胞染色体核型分析，ONTD阳性的孕妇建议进行超声诊断。

1.2.4 NIPT检测 采集孕妇外周血5ml，提取胎儿游离DNA，制备文库，依托Life Tech的Ion Proton平台，采用BioelectronSeq 4000基因测序仪（北京博奥生物有限公司），应用半导体测序法进行高通量基因测序及数据分析，预测胎儿患DS、ES的风险率。

1.2.5 羊膜腔穿刺和羊水细胞培养染色体核型分析对产前筛查高风险孕妇，在知情同意后于妊娠l6～22+6周在无菌环境下进行超声引导下羊膜腔穿刺，抽取孕妇羊水28ml，于无菌专用离心管中送检，进行羊水染色体细胞培养。染色体核型分析参照人类遗传学国际命名体制（ISCN2013）标准[5]进行。

1.3 妊娠结局随访 每例筛查对象均在新生儿出生前后由当地社区妇保医生进行网络随访，并对新生儿进行常规体格检查。按照中国出生缺陷监测网制定的诊断标准进行诊断[6]。

2 结果

2.1 DS、ES和ONTD高风险阳性检出率 13 067例筛查孕妇中，单独早孕期筛查5 471例，检出DS和ES高风险398和36例，两者阳性检出率分别为7.27%和0.66%；单独中孕期筛查3 039例，检出DS、ES和ONTD高风险 328、21和 11例，3者阳性检出率分别为10.79%、0.69%和0.36%；早中孕联合筛查4 557例，检出DS、ES和ONTD高风险265、14和30例，3者阳性检出率分别为5.81%、0.31%和0.66%。

2.2 筛查孕妇接受羊水穿刺、NIPT检测和超声诊断结果 13 067例筛查孕妇中，网络随访12 988例，随访率为99.40%。孕妇年龄15.84～46.70岁，中位年龄29.4岁；其中≥35岁的有1 279例（9.85%）。其中高风险孕妇774例，包括DS高风险690例，ES高风险43例，ONTD高风险41例；低风险孕妇12 214例。2015—2017年高风险孕妇接受羊水穿刺率为34.24%；NIPT送检率为39.92%；超声诊断35例，诊断率为85.37%（35/41）。低风险孕妇接受羊水穿刺率为0.52%，NIPT送检率为2.48%。高风险孕妇接受羊水穿刺率由2015年的42.19%下降到2017年的29.33%，见表1。

2.3 随访孕妇妊娠结局 随访的高风险孕妇经羊水穿刺检查和超声检查，确诊DS 9例、ES 1例、ONTD 1例；随访的低风险孕妇经NIPT检测确诊DS 1例、ES 2例、ONTD 4例。

表1 2015—2017年淳安县产前筛查高风险和低风险孕妇接受羊水穿刺和NIPT检测情况

3 讨论

本研究显示，淳安县高风险孕妇接受羊水穿刺率由2015年的42.19%下降到2017年的29.33%，这与NIPT技术的发展以及国家全面开放二孩政策后年龄＞35岁的孕妇增加，参与NIPT筛查的人数逐年增加有关。Chitty等[7]研究表明在934例DS风险值＞1∶150的孕妇中，有 695例（74.4%）选择 NIPT，166例（17.8%）选择羊水穿刺，73例（7.8%）拒绝进一步检测；2 241例风险值在 1∶151～1∶1 000 孕妇中，有 1 799（80.3%）例孕妇选择NIPT检测。说明孕妇更喜欢选择无创伤性的NIPT检测，今后工作应加强对NIPT高风险孕妇的转诊工作，提高羊水穿刺率，从而减少人口缺陷患儿出生。其次，在低风险孕妇中有部分临界风险的孕妇进行了NIPT检测。今后在管理好高风险孕妇的同时，应密切关注部分临界风险和超声检查胎儿异常孕妇的产前诊断工作，减少假阴性病例发生。

本研究显示早中孕联合筛查的高风险阳性率相对另外两种筛查方案低，本地区孕妇人群的筛查方案不管是采用早孕期筛查、早中孕联合筛查还是单独中孕期筛查，DS高风险阳性率均较高，分别为7.27%、5.81%和10.79%，与姜淑芳等[8]研究结果中3种方案高风险阳性率为10.9%、5.4%和9.8%相符。造成本辖区孕妇人群筛查高风险阳性率偏高的原因，主要是由于本地区高龄孕妇所占比例较高，占9.85%；其次，本辖区孕妇人群早孕筛查检测胎儿颈项透明层值相对其他区县少。本研究显示，相比其他两种筛查方案，早中孕整合筛查的优点是筛查检出率最低，这样可以减少许多假阳性孕妇去做有流产风险的羊水穿刺术。

本研究结果还显示，随访的高风险孕妇经羊水穿刺检查和超声检查，确诊DS 9例、ES 1例、ONTD 1例；随访的低风险孕妇经NIPT检测确诊DS 1例、ES 2例、ONTD 4例。说明早中孕期妇女血清产前筛查检测，可以减少产前诊断压力，是降低本地区缺陷胎儿出生的有效措施，但门诊随访中应注意筛查结果为高风险孕妇的转诊工作。

[1]卫生部医疗服务标准专业委员会.胎儿常见染色体异常与开放性神经管缺陷的产前筛查与诊断技术标准第一部分:中孕期母血清学产前筛查[J].中国产前诊断杂志(电子版),2011,3(3):42-47.

[2]国家卫生计生委办公厅.《关于规范有序开展孕妇外周血胎儿游离DNA产前筛查与诊断工作的通知(附件:1).孕妇外周血胎儿游离DNA产前筛查与诊断技术规范》(国卫办妇幼发〔2016〕45号)[Z].2016-11-9.

[3]陈怡博,陈志央,余颀,等.妊娠中期唐氏综合征筛查中风险人群的回顾性分析[J].中华围产医学杂志,2012,15(7):425-428.doi:10.3760/cma.j.issn.1007-9408.2012.07.006.

[4]Angelova L,Gadancheva V,Konstantinova D,et al.[Materna l biochemical screening-an approach for genetic prevention.part 2.sequential approach with integrated risk assessment][J].Akusherstvo I Ginekologiia,2013,52(5):14-18.

[5]Shaffer L,Mcgowan J,Schmid M,et al.ISCN 2013:an international system for human cytogenetic nomenclature[S].Switzerland:S Karger AG,2013.

[6]全国妇幼卫生监测办公室.中国出生缺陷监测系统疑难和微小畸形报告指南(试用版2012)[R].全国妇幼卫生监测及年报通讯,北京:卫生部妇幼保健与社区卫生司,2013,50(1):1-7．

[7]Chitty LS,Wright D,Hill M,et al.Uptake,outcomes,and costs of implementing non-invasive prenatal testing for Down's syndrome into NHS maternity care:prospective cohort study in eight diverse maternity units[J].BMJ,2016,354:i3426.doi:10.1136/bmj.i3426.

[8]姜淑芳,付玉荣,马莹,等.早中孕期血清学筛查唐氏综合征策略比较[J].解放军医学院学报,2017,38(4):313-316.