小切口非超声乳化吸除术和超声乳化吸除术用于年龄相关性白内障的临床研究

王俊杰 卢勇攀 许伶伶 叶倩倩

白内障是我国乃至全球第一位的致盲性眼病。目前治疗白内障的唯一有效方法是手术治疗。近年来，随着临床医学技术及医疗器械的不断改进和完善，白内障超声乳化吸除术联合人工晶状体植入术在一些经济发达地区已经成为治疗白内障的首选手术方式[1]。但中国一些经济不太发达或边远地区，由于经济条件制约，超声乳化技术设备昂贵，操作难度较大，术者学习周期长，应用率并不高[2]。而小切口非超声乳化吸除术联合人工晶状体植入术因其操作步骤少、术后散光少、手术费用低、无需昂贵设备等优势[3]，深受广大基层临床医师的青睐，也被相当一部分患者选择和接受。本研究主要通过比较上述两种手术方式在治疗年龄相关性白内障患者中的临床疗效，为眼科医师选择合适的手术方式提供参考，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2015年5月至2016年5月在本院行白内障手术的患者148例148眼，男65例65眼，女83例83眼；年龄51～82（61.3±13.9）岁。采用掷硬币法随机分为小切口组69例69眼和超声乳化组79例79眼。小切口组采用小切口非超声乳化吸除术联合人工晶状体植入术，男33例33眼，女36例36眼；年龄51～81（61.6±13.7）岁；核硬度分级：核硬度Ⅱ、Ⅲ级25眼，核硬度Ⅳ、Ⅴ级44眼。超声乳化组采用超声乳化吸除术联合人工晶状体植入术，男32例32眼，女47例47眼；年龄53～82（60.5±13.8）岁；核硬度分级：核硬度Ⅱ、Ⅲ级 31眼，核硬度Ⅳ、Ⅴ级48眼。两组患者性别、年龄、核硬度分级等一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。所有患者常规术前检查，术前角膜散光＜3.0DC，术前最佳矫正视力为光感～0.5。排除患有严重性眼底视网膜和黄斑相关疾病、眼部感染性疾病、睑板腺功能障碍、严重屈光不正、眼球震颤、晶状体脱位、严重心肝肾功能异常者和精神疾病者。本研究经医院伦理委员会批准和患者知情同意。

1.2 手术方法 两组患者在术前3d开始用左氧氟沙星滴眼液预防感染，3次/d；术前1d冲洗结膜囊并剪除上下睑睫毛；术前1h复方托吡卡胺滴眼液散瞳。2%利多卡因+等量0.75%布比卡因注射液行球后阻滞麻醉，总量约4～5ml。术前常规消毒铺巾。

1.2.1 小切口组 用15°穿刺刀在3点钟方向的角膜缘内1mm处作辅助切口，用3.0mm角膜穿刺刀在距离角膜缘2.0mm处的颞上方作角巩膜缘隧道切口，与辅助切口夹角约90°，前房内注入粘弹剂。然后进行连续环形撕囊，囊口直径约（6.5±0.5）mm。而后将主切口扩大至约5.5mm（内口大于外口），再充分水分离。接着用Simcoe套管以吸注法吸出表面皮质及核外层，前房注入粘弹剂，用粘弹剂针头旋转中心核确定其已完全分离，核下方注入粘弹剂，使核的一半脱出囊袋进入前房，以宽5.5mm，长8mm的注水式晶状体圈匙经隧道伸入核的后方，缓缓将核托出。之后用8号双腔注吸针注吸残余晶状体皮质，行后囊及前囊下抛光，前房及囊袋内注入粘弹剂。最后植入PMMA单焦点硬性人工晶状体于囊袋内，吸除前房及囊袋内粘弹剂，予以卡巴胆碱注射液0.2ml注入前房进行缩瞳，前房注入平衡盐溶液，形成前房，水密角膜主切口、辅助切口。

1.2.2 超声乳化组 主切口距离角膜缘距离为1.5mm，余下制作步骤、粘弹剂填充步骤基本同小切口组。粘弹剂填充后行环形撕囊，囊口大小约（5.5±0.5）mm，充分水分离、水分层，使用常规拦截劈核法行囊袋内超声乳化。乳化后予以I/A吸除残留皮质，行后囊及前囊下抛光，然后在前房及囊袋内注入粘弹剂，最后植入折叠型人工晶状体于囊袋内（美国眼力健公司，Sensar），使用人工晶状体调位钩调整晶状体的位置，吸除粘弹剂，前房注入平衡盐溶液，形成前房，水密切口。

1.3 术后处理 两组患者术后术眼结膜囊内涂妥布霉素地塞米松眼膏，纱布包眼1d。次日打开，后予以妥布霉素地塞米松滴眼液、玻璃酸钠滴眼液、普拉洛芬滴眼液滴眼，4次/d。其中妥布霉素地塞米松滴眼液每日用量隔周递减1次，其余药物均为4次/d，1个月停药。

1.4 观察指标 分别于术后1d、1周、1个月和3个月检查视力、角膜散光、角膜内皮计数、泪膜破裂时间（break-up time，BUT），并比较两组患者术中及术后并发症发生情况。

1.5 统计学处理 采用SPSS 21.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；组内比较采用重复测量数据的方差分析，两两比较采用Bonfferoni法；计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后视力比较 两组患者术后不同时间点视力≥0.5的患者所占比例比较差异均无统计学意义（均 P ＞0.05），见表 1。

表1 两组患者术后视力比较[例(%)]

2.2 两组患者手术前后角膜散光比较 两组患者组内不同时间点角膜散光比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），其中术后1d值最大，随着时间推移呈逐渐下降趋势。两组术后1d、1周、1个月和3个月角膜散光与术前比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两组患者手术前后不同时间点角膜散光比较差异均无统计学意义（均 P ＞0.05），见表 2。

表2 两组患者手术前后角膜散光比较

2.3 两组患者手术前后角膜内皮计数比较 两组患者术前、术后1周角膜内皮计数比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），术后1d、1个月和3个月角膜内皮计数比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。两组核硬度≤Ⅲ级患者手术前后角膜内皮计数比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表4。超声乳化组中核硬度≥Ⅳ级患者术后不同时间点角膜内皮计数均明显少于小切口组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表5。

2.4 两组患者手术前后BUT比较 两组患者组内不同时间点BUT比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），其中术后1d值最低，随着时间推移呈逐渐上升趋势。两组患者术后1d、1周和1个月BUT与术前比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），但术后3个月BUT基本接近于术前（均P＞0.05）。两组患者术前、术后1个月和3个月BUT比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），但术后1d和1周比较差异均有统计学意义（均P＜0.01），见表6。

表3 两组患者手术前后角膜内皮计数比较

表4 两组核硬度≤Ⅲ级患者手术前后角膜内皮计数比较

表5 两组核硬度≥Ⅳ级患者手术前后角膜内皮计数比较

表6 两组患者手术前后BUT比较（s）

2.5 两组患者并发症发生情况 两组患者术中后囊破裂、虹膜损伤发生率和术后角膜水肿、眼部炎症反应发生率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表7。

表7 两组患者并发症发生情况[例(%)]

3 讨论

白内障术后影响视力的主要原因有角膜散光、角膜水肿和泪膜稳定性等。本研究中，两种手术方式术后1d角膜散光值最大，随着时间推移呈逐渐下降趋势。同时，本研究发现两组患者手术前后不同时间点角膜散光比较差异均无统计学意义。潘福军等[4]报道引起手术源性角膜散光的主要原因是手术切口，散光大小与角膜切口大小呈正比，而跟切口距离角膜缘位置呈反比。即角膜切口越大，散光值越大，切口距离角膜缘越远，散光值越小[5]。笔者认为超声乳化吸除术切口比小切口非超声乳化吸除术小，但是后者距离角膜缘远，且其采用上方巩膜反式隧道，切口接触面积大，术中劈核及娩核等过程中角膜形态稳定性好，术中对角膜曲率影响较小。故两种手术方式因为各自优缺点的综合，致术后各个时间点角膜散光值比较差异均无统计学意义。

本研究发现，当核硬度≤Ⅲ级时，两组患者角膜内皮细胞计数比较差异均无统计学意义；当核硬度≥Ⅳ级时，超声乳化组术后不同时间点角膜内皮计数均明显少于小切口组。刘明华等[6]研究指出，超声乳化组角膜内皮细胞损失率可达27.3%～33.8%，高于囊外摘除术，与本研究核硬度≥Ⅳ级类似。Storr-Paulsen等[7]研究认为，对于软核，两种术式对内皮的损伤无明显差异。分析其原因，主要是因为超声乳化所需的能量及时间与核的硬度呈正比[8]，核的硬度越高，超声所用的时间越长，产生的热量越高，更容易造成角膜内皮损伤。本研究中核硬度≥Ⅳ级患者，采用超声乳化吸除术治疗时，劈核所用时间较长，较硬的核碎片及较大的超声能量均使患者极易发生角膜水肿和角膜失代偿；采用小切口非超声乳化吸除术时，不仅避免了超声乳化的能量损伤，也无需对晶状体核进行过多的转动，对内皮损伤较小[9]。当晶状体核较软时，超声乳化组手术治疗时间较短，且使用负压较小，无明显核碎片，因此与小切口组相比，两组角膜内皮计数比较差异均无统计学意义。

白内障术后另一大关键问题是干眼症的出现。刘祖国等[10]认为手术因素产生的干眼症可以追溯到两个方面，其一是因为围术期眼局部药物毒性、光毒性、术后炎症反应本身、眼表结构异常修复等导致泪液分泌或动力学异常；其二是手术本身操作引起的泪液分泌、分布、排出等环节的异常。本研究中，手术前后用药、术中消毒过程几乎完全一致，因此不考虑围术期的影响。多位学者研究后发现术后BUT均较术前降低，后又逐渐恢复至术前水平。目前BUT研究结果未能一致，是因为荧光染色法影响因素较多，包括受试剂浓度、剂量、环境温湿度和检查者的主观判断。本研究显示小切口组和超声乳化组术后1d和1周BUT比较差异均有统计学意义，超声乳化组对泪膜的稳定性影响较小。这与Oh等[11]的研究结果一致，较小的切口对BUT影响较小，较大的透明角膜切口会造成较明显的角膜敏感度下降，瞬目动作减少，造成泪液的蒸发过强，影响黏蛋白层在眼表的均匀分布，使水液层和脂质层无法很好地附着在黏液蛋白层，从而导致泪膜的稳定性降低。同时，角膜切口局部隆起、切口处角膜水肿和上皮损伤等使术后角膜不规则性增加，也会影响黏液蛋白层的黏附，导致泪膜的稳定性差。

本研究显示两组患者术后并发症发生率比较差异均无统计学意义。角膜水肿是因术者操作（超声能量损伤、晶体碎片的机械损伤、灌流液等）影响内皮细胞的功能导致。后囊破裂也是硬核超声乳化术中常见的并发症之一[12]，术中任何一步操作不当均可引起，尤其是超声乳化吸除术中对晶状体核的劈开及旋转过程，一旦发生后囊破裂，多数情况需改行小切口非超声乳化吸除术[13]。

综上所述，小切口非超声乳化吸除术与超声乳化吸除术对白内障患者均有较好的疗效，对于软核，两种方法比较差异无统计学意义；对于硬核，小切口组角膜内皮的丢失优于超声乳化组。白内障手术方式的选择应参考适用人群、所在地区的经济水平，手术方式的选择应该结合手术效果及经济负担的综合值，达到利益最大化。

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