胡琴 董磊 沈晓青 樊胜华
胰腺局灶性病变是临床常见的疾病,但影像学检查难以发现直径2 cm以下病灶,且恶性病发展迅速,预后较差[1]。胰腺局灶性病变的常规检查手段包括超声、CT、MRI等,但敏感性较低,且对病变性质的鉴别有一定难度,往往需依靠手术或病理学检查确诊[2]。近年来实时灰阶超声造影(conrust-enhanced ultrasound, CEUS)愈发受到临床重视,它能够实时、连续、动态地观察病灶的血流灌注情况,反映组织器官的微循环,对胰腺局灶性病变具有一定的鉴别诊断能力[3-4]。本研究回顾性分析胰腺局灶性病变的CEUS及常规超声图像特征,探讨CEUS对胰腺局灶性病变性质鉴别价值及其血流动力学特征。
1.一般资料:回顾性分析2013年1月至2017年1月间浙江省绍兴市中医院收治的62例胰腺局灶性病变患者的临床资料。入组标准:(1)影像学检查均显示局灶性占位性病变,并经手术病理确诊;(2)年龄18~70岁;(3)排除严重出血,严重心、肝、肾功能障碍及无法耐受检查者。62例患者中男性37例,女性25例;年龄26~75岁,平均(47±5)岁。病灶部位:胰头35例,胰体9例,胰尾18例;病灶直径1.8~8.6 cm,平均(4.5±1.7)cm;良性病变30例(胰腺假性囊肿17例、囊腺瘤13例),恶性病变(胰腺癌)32例。
2.检查方法:采用GE Logiq E9型超声诊断仪,检查前禁食8 h以上。先行常规二维超声全面扫查胰腺,记录病灶的部位、大小、边界、形态、回声、血供及与周围组织的关系,再切换为实时灰阶造影成像模式,造影切面以病灶显示完全且不影响呼吸运动时为宜。将超声造影剂Sono Vue(Bracco公司,意大利)加入5 ml生理盐水充分振荡混匀,经肘前静脉快速团注,2.4 ml/次,再用5 ml生理盐水冲管,记录病灶及毗邻胰腺实质动态全程图像。胰腺CEUS增强时相分为3期,注入造影剂后0~30 s为血管期(VP),31~60 s为实质灌注早期(EPPP),61~120 s为实质灌注晚期(DPPP)。所有图像由两位富有经验的高年资超声科医师进行诊断。利用时间-强度曲线(TIC)软件获取不同病变性质的血流灌注参数,包括病灶始增时间、达峰时间、始减时间及峰值强度,并计算第一帧到最后一帧之间的区域曲线下面积。
1.胰腺局灶性病变的CEUS表现:良性病变CEUS表现为与周围胰腺组织均匀增强,增强程度与胰腺实质接近,边界清,外形规则,造影剂消退与胰腺实质同步。恶性病变CEUS表现为与周围胰腺组织不均匀增强,实质早期增强程度低于胰腺实质,囊壁可见乳头状增强灶,增强与消退较快,病灶形态不规则,边界不清。
2.不同病变性质病灶的血流动力学特征:与良性局灶性病变比较,恶性局灶性病变的CEUS始增时间、达峰时间显著延长,始减时间显著缩短,峰值强度及曲线下面积显著减小,差异均有统计学意义(P值均<0.05,表1)。
表1 良、恶性局灶性病变的血流动力学特征
3.常规超声和CEUS对局灶性病变性质的鉴别诊断价值: CEUS鉴别诊断胰腺局灶性病变性质的敏感性、特异性、准确性分别为84.4%(27/32)、100.0%(30/30)、91.9%(57/62),常规超声分别为56.3%(18/32)、100.0%(30/30)、77.4%(48/62)。CEUS的诊断敏感性及准确性均显著高于常规超声,差异均有统计学意义(χ2=6.06,P=0.014;χ2=5.03,P=0.025)。
讨论由于不同性质的胰腺肿瘤具有不同的组织学特点、恶变潜能及生物学行为,早期准确鉴别病变的良恶性是改善患者预后的唯一途径[5]。常规超声以其无创、无放射性、可重复、费用低廉等优势已成为胰腺病变首选的初筛手段,但受到胰腺位置、胃肠气体的影响,对较小的局灶性病灶可能无法显示,且只能获得胰腺形态结构方面的信息,而对胰腺及病灶的血流分布显示不清。近年来CEUS诊断胰腺疾病的相关报道已较多,但其对胰腺局灶性病变性质的鉴别诊断价值尚不十分明确[6-7]。
胰腺具有丰富的血液供应,各动脉间相互交错吻合形成众多微血管网,CEUS可清晰显示胰腺及肿瘤的微血管灌注,从而准确反映病灶性质。Hocke等[8]报道,胰腺恶性囊性病变的CEUS图像多表现为增强强度低于胰腺实质,增强时间晚于胰腺实质,强度分布不均匀,边界不清,形态不规则,造影剂消退时间早于胰腺实质,其主要原因是肿瘤组织的微血管少于正常胰腺组织,且血管紊乱,结构异常,致使造影剂分布不均、程度不一,易形成动静脉短路。胰腺良性病变多为不同程度的炎症递质浸润及间质纤维化,组织内部微血管分布与正常胰腺实质基本一致, CEUS多表现为接近于胰腺实质的等增强灶,造影剂消退亦与胰腺实质同步。此外,研究表明CEUS可显示直径<70 μm血管内的血流信号,提高低速、低流量的微血管检出率从而弥补常规超声的不足[9];CEUS可实现对造影剂进出病灶的全过程的实时观察,从而提供病灶内血流灌注的特征[10]。
本研究结果显示,胰腺良恶性局灶性病变CEUS的造影增强时相、增强模式及达峰速度等方面存在差异,恶性病变始增时间晚于胰腺实质,始减时间则提前,据此可作为诊断和鉴别诊断病变性质的客观依据,对胰腺良恶性病变诊断的敏感性、准确性均显著高于常规超声,说明CEUS鉴别诊断胰腺局灶性病变性质的能力较常规超声更具有优势。
参 考 文 献
[1] 郝冬兰,门永忠,刘伟,等.实时超声造影技术诊断胰腺局灶性病变的临床价值[J].中国超声医学杂志,2014,30(9):811-813.DOI:10.3969/j.issn.1002-0101.2014.09.016.
[2] 王燕,杨磊,候新华,等.胰腺局灶性病变超声造影表现[J].临床超声医学杂志,2015,17(5):323-325.
[3] 韩洁,吕珂,姜玉新.超声造影在胰腺疾病诊断中的应用现状与进展[J].中华医学超声杂志(电子版),2014,11(11):866-868.
[4] 安利香,韩洁,任彦斌,等.超声造影在胰腺疾病诊断中的应用[J].中国医药导报,2014,11(10):160-163.DOI:10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2014.11.003.
[5] 陈艳春,黄丽萍,刘大铭,等.超声造影对胰腺癌诊断价值分析[J].医学信息,2015,12(12):156-156.DOI:10.3969/j.issn.1006-1959.2015.12.225.
[6] Kersting S,Roth J,Bunk A.Transabdominal contrast-enhanced ultrasonography of pancreatic cancer[J].Pancreatology,2011,11(Suppl 2): 20-27.DOI: 10.1159/000323480.
[7] 李雪晶,张睿,张修莉,等.超声造影在胰腺实质性病变诊断中的价值[J].齐齐哈尔医学院学报,2013,34(4):545-546.DOI:10.3969/j.issn.1002-1256.2013.04.053.
[8] Hocke M, Cui XW, Domagk D, et al. Pancreatic cystic lesions: The value of contrast-enhanced endoscopic ultrasound to influence the clinical pathway[J].Endosc Ultrasound, 2014, 3(2): 123-130.DOI: 10.4103/2303-9027.131040.
[9] Säftoiu A, Vilmann P, Bhutani MS, et al. The role of contrast-enhanced endoscopic ultrasound in pancreatic adenocarcinoma[J].Endosc Ultrasound,2016,5(6): 368-372.DOI: 10.4103/2303-9027.190932.
[10] 刘品兰,唐少珊.超声造影和增强CT诊断胰腺局灶性病变的Meta分析[J].中国医学影像技术,2011,27(11):2265-2269.