全髋关节置换术与股骨头置换术治疗老年股骨颈骨折的效果对比

骆雷锋,袁文旗，刘照树

股骨颈骨折在生活中较为常见，在老年患者中发病率较高。因钙流失随着年龄的增加而增加，且钙吸收能力逐渐降低，因此老年人骨密度低，骨脆性增加，多有骨质疏松现象存在，进一步增加了股骨颈骨折发生的可能性，近年来该病的发病率也呈不断上升的趋势[1-2]。目前，对于老年股骨颈骨折临床上主要采取非手术治疗、手术内固定、关节置换术等方式，然而非手术治疗后患者需长期卧床，易使压疮、坠积性肺炎等发生率增加[3]。关节置换术可彻底解决骨不愈合、股骨头缺血性坏死，也可以防止长期卧床所致的压疮、肺炎、感染等并发症[4]。关节置换术主要分为全髋关节置换术、人工股骨头置换术两种，在临床上各具有优势。笔者医院于2014年1—4月老年股骨骨折治疗普及活动，接收了大量老年股骨颈骨折患者，并获得大量完整资料。为保证患者资料完整性及连续性，本次研究仅对在此活动期间采取全髋关节置换术、人工股骨头置换术的患者资料进行回顾性分析，对比两种治疗方法的临床疗效。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：(1)符合股骨颈骨折诊断标准[5]；(2)年龄≥60岁；(3)髋臼软骨无明显退化；(4)临床资料完整。排除标准：(1)既往有髋关节置换手术史；(2)由代谢疾病所造成的股骨颈骨折；(3)存在严重器质性疾病；(4)中途退出计划者；(5)临床资料不全者。其中，采取全髋关节置换术的患者50例(髋关节组)，采取人工股骨头置换术的患者35例(股骨头组)，均符合各自手术适应证。髋关节组：男性28例，女性22例；年龄61～87岁，平均73.41岁；左侧骨折27例，右侧骨折23例；致伤原因：跌倒摔伤27例，道路交通伤12例，砸伤7例，高空坠落伤4例。股骨头组：男性20例，女性15例；60～88岁，平均73.52岁；左侧骨折18例，右侧骨折17例；跌倒摔伤20例，道路交通伤7例，砸伤5例，高空坠落伤3例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医学伦理委员会批准，患者知情同意。

2 方法

髋关节组(全髋关节置换术)：患者术中采取仰卧位或健侧卧位，麻醉后于髋外侧作Hardinge切口，由阔筋膜张和臀中肌间隙处进入，将关节囊切开，充分暴露股骨颈。清理干净髋盂、髋臼以及髋唇剩余的关节囊，再通过髋臼锉沿外展45°、前倾15°的位置将髋臼磨削，直至见到渗血位置。将磨削的骨碎屑冲洗干净，并安装人工髋臼杯。检查确认无误后进行缝合，放置引流管引流。术后对生命体征进行密切观测，并应用抗生素以预防感染。

股骨头组(人工股骨头置换术)：患者均采取硬膜外麻醉，于髋外侧作Hardinge切口，由阔筋膜张和臀中肌间隙处进入，切开关节囊，并向两侧翻开。待股骨颈充分暴露后，将股骨颈残端修整干净，取出股骨头，将髋臼窝内的软组织清除干净，扩大髓腔后，选择适合患者的人工股骨头将其置入，置换手法复位。采用生理盐水将创口清洗干净，常规放置引流管，逐层将切口关闭。术后对生命体征进行密切观测，并应用抗生素以预防感染。

3 观察指标

(1)围手术期情况。生活质量：以SF-36生活质量评分表[6]评价，内容包括活力、躯体疼痛、生理功能、社会功能、生理职能、情感职能、总体健康7个方面，得分越高，表示各维度结果越好；(2)术后并发症：包括下肢深静脉血栓、感染、伤口脂肪液化、假体脱位及肺部感染、泌尿系统感染等非创面感染并发症。

4 疗效评定标准

于术后1年，采用Harris评分法[7]评价患者术后的疗效优良率，分为以下4个等级：优：90～100分；良：80～89分；可：70～79分；差：低于70分。

5 统计学分析

结 果

1 两组围手术期情况比较

髋关节组手术时间、术中出血量、术后引流量与股骨头组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2 两组术后优良率比较

髋关节组患者术后优良率为78.00%，明显高于股骨头组的54.28%，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

3 两组生活质量比较

手术前，两组患者生活质量各评分结果比较差异无统计学意义(P>0.05)；与手术前比较，两组患者手术后的生活质量相关评分均得到改善，组内比较差异有统计学意义(P<0.05)。髋关节组患者的活力、躯体疼痛、生理功能、社会功能、生理职能、情感职能、总体健康评分结果均明显高于股骨头组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

4 两组术后并发症比较

髋关节组术后并发症总发生率为12.00%，股骨头组为14.26%，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表1 两组患者围术期情况比较

表2 两组患者术后优良率比较(例，%)

表3 两组患者生活质量比较(分，

与手术前比较：*P<0.05；与股骨头组比较：#P<0.05

表4 两组患者术后并发症比较(例，%)

讨 论

由于在老年人群中，骨质变得疏松、反应速度衰退、髋关节周围肌群退变等原因，股骨颈骨折的发生率较高，且在此类患者中股骨头特殊血液循环的解剖特点，远期并发症较多。有报道在老年股骨颈骨折患者中，骨折不愈合、股骨头缺血性坏死的发生率较高，且由髋关节功能恶化、髋部病变等引发的并发症发生率也较高，内固定的治疗方式疗效不尽人意[8-9]。

人工髋关节是一种仿真的人工材料，近年来在临床治疗股骨颈骨折领域中脱颖而出，具有摩擦性小、匹配度高、术后疼痛度低等优势。人工髋关节能够较好地替换原来受损的骨折组织，假体能够与髋臼进行高度吻合，匹配度高；此外，该种材料的摩擦性小，可降低治疗后患者的疼痛度，并且，该种假体的使用时间显著长于其他假体，翻修率也较低。因此，全髋关节置换术在临床上治疗非常广泛。全髋关节置换术对机体损伤大，对股骨颈的血运破坏较为严重，因此，身体素质差、年龄较大的患者采用此种方法治疗有一定的风险。虽然术后患者关节恢复功能好，但该种方法仅适用于身体健康、对关节功能需求度高、希望术后活动量较大的患者[10]。郑季南等[11]报道，在全髋关节置换术后关节功能恢复较快，且术后并发症较低，可明显减少骨折不愈合、股骨头坏死等发生率。

人工股骨头置换术具有创伤小、手术用时短、术中出血量较少等特点，在高龄、伤前活动能力较低、难以耐受较大创伤的手术患者中，安全性更高[12]。但有较多报道指出，在人工股骨头置换术后，股骨头假体难以完全匹配骨髓臼，应力主要集中于骨性髓臼负重区，在日常行走时髋部、大腿等部位疼痛，时间过长会引发骨性髋臼磨损，需要再次实施手术进行关节假体翻修[13-14]。而在全髋关节置换术中，国内外均有研究指出，髋臼假体和股骨假体可完全匹配，可为患者提供一个更加稳定的关节，术后可得到更令人满意的关节功能恢复效果；此外，关节假体不会出现较多的摩擦，术后髋部疼痛、功能障碍等情况减少，再次翻修手术率较低[15-16]。

本研究显示，人工股骨头置换术与全髋关节置换术比较，具有手术时间短、术中出血量少、术后引流量少等特点，髋关节组采用人工全髋关节置换术治疗，手术时间、术中出血量、术后引流量与股骨头组比较差异有统计学意义(P<0.05)。以上结果与Fouad[17]的研究具有相似性。但是在髋关节功能优良率中，采用全髋关节置换术的患者高达78.00%，明显比采用人工股骨头置换术患者的54.28%要高，且在生活质量中各评分也更高，提示采用全髋关节置换术远期疗效更为优异，髋关节功能恢复情况更佳。李坤和宋波[18]报道采用全髋关节置换术的患者可早期下床活动，短期内即可有效恢复日常生活能力，术后疼痛感较轻，可促进术后生活质量的提高[19-20]，效果优于人工股骨头置换术。但是全髋关节置换术手术过程较为复杂，在术前应注意掌握患者假体置换适应证，做好术前准备，麻醉、手术操作等必须规范，尽量减少手术创伤。此外，在本次研究中对两组术式的并发症观察结果中显示，两组均未出现较多并发症，远期安全性较高。股骨头组并发症发生率与髋关节组患者比较，差异无统计学意义，与此前相关报道指出的股骨头置换术“易出现假体松动、感染、疼痛等并发症”结果不同。总之，股骨头置换术能够有效地弥补全全髋关节置换术治疗高龄老年患者的风险大、创伤大、出血量多等不足，对患者的损伤较小；全髋关节置换术治疗远期疗效更佳，术后疼痛度低，且患者关节功能恢复好，优良率高。因此，临床在治疗时应进行个性化方案的定制，根据患者疾病程度、身体素质等多方面进行综合考虑，选择最佳治疗方案。

综上，在老年股骨颈骨折患者中，采用全髋关节置换术远期疗效更为优异，人工股骨头置换术操作简单、创伤更小，临床上可根据患者骨折情况和身体状况等选择最佳的手术方案。

参考文献：

[1] 徐辰,毛远青,朱振安.老年股骨颈骨折治疗进展[J].国际骨科学杂志,2015,36(2):109-113.

[2] Rashidifard CH,Romeo NM,Muccino P,et al.Palliative management of nonoperative femoral neck fractures with continuous peripheral pain catheters: 20 patient case series[J].Geriatr Orthop Surg Rehabil,2017,8(1):34-38.

[3] 张英泽.股骨颈骨折治疗方案选择策略与进展[J].中国骨伤,2015,28(9):781-783.

[4] Bitsaki M,Koutras G,Heep H,et al.Cost-effective mobile-based healthcare system for managing total joint arthroplasty follow-up[J].Healthc Inform Res,2017,23(1):67-73.

[5] 刘克.股骨颈骨折的临床诊断与治疗[J].河北医学,2012,18(12):1778-1779.

[6] 许军,胡敏燕,杨云滨,等.健康测量量表SF-36[J].中国行为医学科学,1999,8(2):70-72.

[7] 黄必留,余楠生.人工全髋关节置换术后Harris评分[J].现代临床医学生物工程学杂志,2004,10(1):44-46.

[8] Slobogean GP,Stockton DJ,Zeng B,et al.Femoral neck fractures in adults treated with internal fixation: a prospective multicenter Chinese cohort[J].J Am Acad Orthop Surg,2017,25(4):297-303.

[9] 李海峰,亓玉彬,李强,等.老年人股骨颈骨折手术治疗进展[J].中国老年学杂志,2013,33(3):721-723.

[10] Okumura T,Fujita H,Harada H,et al.A case report of idiopathic iliopsoas hematoma which occurred soon after transfer to the wheelchair after total hip arthroplasty[J].Nagoya J Med Sci,2017,79(1):65-73.

[11] 郑季南,方钧,陈敏葵,等.人工髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2013,28(2):140-141.

[12] Zhang BL,Wang F,Tian MB,et al.Articular capsule repair in initial artificial hip replacement via anterolateral approach to the hip joint[J].J Biol Regul Homeost Agents,2016,30(2):441-447.

[13] 马晓程,杨彬,彭明.全髋关节置换术与人工股骨头置换术治疗股骨颈骨折的效果对比分析[J].中国实用医药,2014,9(3):21-22.

[14] 吴红.全髋关节置换术与人工股骨头置换术治疗老年股骨颈骨折的疗效比较[J].中国医学前沿杂志(电子版),2014,6(6):129-131.

[15] Ezquerra L,Quilez MP,Pérez M,et al.Range of movement for lmpingement and dislocation avoidance in total hip replacement predicted by finite element model[J].J Med Biol Eng,2017,37(1):26-34.

[16] 冼敬锋.全髋关节置换术与骨折内固定术治疗中老年股骨颈骨折的疗效分析[J].重庆医学,2013,42(13):1528-1529.

[17] Fouad H.In vitro evaluation of stiffness graded artificial hip joint femur head in terms of joint stresses distributions and dimensions: finite element study[J].J Mater Sci Mater Med,2011,22(6):1589-1598.

[18] 李坤,宋波.人工股骨头置换术与全髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折临床效果比较[J].实用临床医药杂志,2013,17(3):45-48.

[19] Phisitkul P,McKinley TO,Nepola JV,et al.Complications of locking plate fixation in complex proximal tibia injuries[J].J Orthop Trauma,2007,21(2):83-91.

[20] Egol KA,Tejwani NC,Capla EL,et al.Staged management of high-energy proximal tibia fractures (ota types 41): the results of a prospective, standardized protocol[J].J Orthop Trauma,2005,19(7):448-455.