跟骨关节内骨折术中不植骨的安全性及疗效

张道鑫，韩庆斌，徐留海，李 猛

高处坠落产生垂直方向的暴力是造成跟骨骨折最常见的原因，约70%属于跟骨关节内骨折[1]，这些骨折发生创伤性骨关节炎的概率大，对患者的生活和工作产生严重的影响。绝大多数跟骨关节内骨折都需要手术治疗，但是术中植骨与否至今存在争议[2]。本研究探讨植骨在手术治疗跟骨关节内骨折的必要性、安全性以及疗效。

临床资料

1一般资料收集三峡大学附属仁和医院骨科2010年5月—2016年5月212例跟骨关节内骨折行切开复位内固定的患者，男性143例，女性69例；年龄22～59岁，平均38岁。高处坠落伤195例，道路交通伤15例，挤压伤2例。跟骨骨折的Sanders分型：Ⅱ型56例，Ⅲ型117例，Ⅳ型39例；左足109例，右足103例。患者按术中是否植骨分为植骨组(n=104例)和非植骨组(n=108例)，植骨组的植骨材料包括自体骨、同种异体骨和人工骨。两组的一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本项研究由医学伦理委员会批准。

纳入标准：(1)单侧跟骨骨折；(2)跟骨骨折的分型为Sanders Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型；(3)年龄18～70岁；(4)连续随访时间>1年。排除标准：(1)陈旧性跟骨骨折；(2)开放性跟骨骨折；(3)病历资料不完善者，失随访者；(4)糖尿病患者。

2治疗方法所有病例入院后行常规检查，患足石膏托外固定、脱水消肿、抬高等处理，待足部软组织水肿减轻、皮肤皱褶试验阳性时行手术治疗，手术时间为受伤后3～14d，平均8.5d，超过14d按陈旧性骨折处理。麻醉方式选择全麻或椎管内麻醉，所有患者均采用健侧卧位，传统“L”型切口，内固定方式选择跟骨锁定钢板，术中进行植骨或者不植骨，伤口内放置负压引流管1根，伤口适当加压包扎，视术中骨折固定牢固与否进行石膏托外固定。术后24h内常规应用抗生素预防感染，嘱患者适当进行功能锻炼，术后14～25d视伤口情况拆线。从术后第3天开始拄拐行走，患肢不负重，根据复查X线时骨折愈合情况决定负重时间。出院后定期到医院复查，行跟骨轴侧位X线检查，检查骨折愈合情况，术后1年复查时行Maryland足部评分。

3结果所有患者随访12～18个月，平均15个月，均获得痊愈。植骨组的手术时间、术中出血量、住院费用、平均完全负重时间与非植骨组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。植骨组住院天数、伤口并发症与非植骨组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

跟骨的外形前宽后窄，是一个不规则的六面体，同时有多个关节面，其中最重要的是距下关节面，跟骨骨折累及到距下关节面即为跟骨关节内骨折，按照跟骨的致伤机制和跟骨自身的特点，骨折后常常导致距下关节面及体部的塌陷。如果不经过充分的复位和固定，常常导致跟距关节创伤性关节炎的发生和跟骨力线的变化，进而导致行走时疼痛和足部的不稳。在合适的时机进行手术治疗，恢复患足的力线、跟骨的外形、Böhler角和Gissane角、距下关节面的解剖关系，对于减少患足的疼痛、创伤性关节炎及足部的稳定起着至关重要的作用[3]。

(1)该浮选金精矿中黄铁矿含量为40%，方铅矿3.5%，脉石矿物约50%，方铅矿平均粒度0.041 mm，黄铁矿中金占矿石中金总量的56%，方铅矿中金占矿石中金总量的20%，还有少量的单体自然金。

跟骨主要由松质骨组成，密度不均，其前下方存在“中立三角区”，是骨小梁的稀疏区，也是跟骨最薄弱的地方。当发生跟骨关节内骨折时，塌陷的关节面移位至此，术中复位关节面后，往往会在“中立三角区”留下缺损。有学者[4]认为在缺损区植骨能够起到骨传导及骨诱导的作用，促进骨折处早期愈合，防止远期关节面的塌陷。聂志伟等[5]认为跟骨骨折复位后留下的空腔较大，早期形成血肿容易引起感染，并且新生骨的形成所需时间长，不能对关节面进行有效的支撑，所以植骨很重要。然而，仍然有相当多的医生反对术中植骨。跟骨血供丰富，骨折后再生重建能力强，如果骨质缺损不严重，术后不会造成骨折不愈合和继发性跟骨关节面的塌陷[6]。Gusic等[7]对比研究证实解剖型锁定钢板是治疗跟骨关节内骨折的最佳选择，不需要植骨。笔者认为，在术中

表1 两组部分指标的比较

表2 两组术前、术后即刻及术后1年Böhler角和Gissane角

表3 Maryland足部评分(n)*

*χ2=0.34，P>0.05

讨 论

两组术前、术后即刻及术后1年Böhler角和Gissane角、Maryland足部评分优良率差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2、3。

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多数黄瓜品种在8～11 h的短日照条件下生长良好。适宜的温度是保证黄瓜生长的基础与前提，黄瓜喜温暖，不耐寒冷，最适宜地温为20～25℃，最低为15℃左右。黄瓜喜欢潮湿的环境，栽培过程中要求保持水分充足，适宜土壤湿度为60～90%，适宜的空气相对湿度为60～90%，光照充足条件下可以适时提升土壤湿度。另外，黄瓜喜肥而不耐肥，要求结合黄瓜生长状态选择施肥，宜选择富含有机质的肥沃土壤。同时合理控制土壤的pH值，通常pH值控制在6.5为宜，以保证黄瓜健康生长。

恢复跟骨的形态和关节面的平整后，锁定钢板和螺钉形成一个整体，能有效维持跟骨的高度，防止关节面的塌陷，起到内部支撑的作用，符合生物力学的稳定性，利于骨折的愈合。如果复位后发现骨量丢失过多，缺损面积过大，直径>2cm，则需要结构性植骨[8]，否则即使使用锁定钢板，也可能导致固定不牢，负重行走后关节面再次塌陷。

综上所述，笔者认为对于跟骨关节内骨折需要手术的患者，除非必须进行结构性植骨，术中不进行植骨不会影响患者的预后，具有较高的安全性及疗效。

参考文献：

[1] 杨振军，何新泽，孙勃，等.改良“L”型切口治疗跟骨骨折疗效及并发症相关因素研究[J].中国矫形外科杂志，2015，23(12)：1123-1126.

[2] 杨彬，张兴国，陈郑增，等.跗骨窦小切口撬拨复位内固定治疗跟骨骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2016，31(6)：63-64.

[3] 王怀斌，袁志，裴国献，等.解剖型跟骨钛板并植骨治疗跟骨关节内骨折的临床疗效[J].创伤外科杂志， 2014，16(3):229-232．

[4] 林鋆，刘大林，陈韶峰，等.锁定板结合骨修复材料植骨治疗Sanders Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折[J].临床骨科杂志，2016，19(1)：98-100.

[5] 聂伟志，谭新欢，朱育林，等.跟骨骨折手术植骨材料的研究进展[J].中国中医骨伤科杂志，2015,23(10):75-77.

[6] 张荣峰，孙新君，江海廷，等.Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨关节内骨折术中不植骨的安全性及疗效研究[J].创伤外科杂志，2017，19(2)：118-120.

[7] Gusic N,Fedel I,Darabos N,et al.Operative treatment of intraarticular calcaneal fractures: anatomical and functional outcome of three different operative techniques[J].Injury,2015,46(6):130-133.

[8] 俞光荣，燕晓宇．跟骨骨折治疗方法的选择[J]．中华骨科杂志，2006，26(2)：134-141．