泪小管断裂经泪囊切开泪道重建术的应用

郑 政，马华锋，刘丹宁

泪小管断裂是临床上常见的眼创伤疾病，占眼睑裂伤的16%[1]，由锐器和钝器伤引起，如刀片切割或拳头暴力所致。修复泪小管断裂的原则是寻找鼻侧泪小管断端，在显微镜下缝合断端并植入支架材料，以期达到解剖学和生理功能的一期修复，防止断端瘢痕增生导致泪小管狭窄或闭合。因此，治疗泪小管断裂的关键是寻找到鼻侧泪小管断端，也是手术治疗的难点和重点。虽然，术中有多种方法帮助寻找泪小管断端，但是对于少部分患者，由于创伤后鼻侧端眼睑解剖结构混乱，组织水肿或鼻侧端泪小管撕脱，采用各种方法仍无法找到只好放弃。近年来，重庆医科大学附属第二医院眼科收治了部分类似术中不能找到泪小管断端的患者，采用经泪囊切开逆行泪道置管重建术，术后取得了不错的疗效。

临床资料

1 一般资料

笔者收集2013年1月—2016年12月收治的术中未能成功找到鼻侧端泪小管的下睑裂伤合并下泪小管断裂的患者15例(15只眼)，其中男性11例，女性4例；年龄18～55岁，平均33.5岁；锐器伤10例，钝性挫裂伤5例；就诊时间为伤后3～48h。其中6例为外院眼睑裂伤清创缝合术后(未行泪小管吻合)，其余为新鲜开放性伤口。入院详细查体发现患者均下睑近内眦部皮肤裂伤，创面伤口不规则；泪道探通提示上泪小管完整，下泪小管断裂，断端不整齐(图1)。

2 手术方法

所有患者入院完善术前准备后，均在显微镜下完成手术，术中认真检查眼睑裂伤及泪小管断裂情况，发现下泪小管断端距离下泪小点均大于7mm(图1)，鼻侧泪小管断端寻找困难，采用直视法、注水法、注入粘弹剂法、探针定位法等各种方法均不能找到鼻侧端泪小管。故采用泪道探针从上泪小点进针直至泪囊作为标志，鼻侧端创面向深部分离直至内眦韧带，触及探针后表明已分离至泪囊，此时剪开泪囊一小口，直径约2mm，从泪囊口冲洗后冲洗液进入鼻腔，证明泪囊已打开；使用两端带有软性金属探针的硅胶引流管，先扩张上下泪小点，将泪道引流管自泪小点插入，经过泪小管断端穿出后直接从先前造好的泪囊口插入泪囊，经过鼻泪管从鼻腔引出，泪道引流管另一端从上泪小管进入泪囊，从鼻腔引出(图2)；分层对位缝合创面，泪囊开口与泪小管断端行非穿透性缝合：采用6-0可吸收缝线在其上、下前部各间断非穿透性缝合3针。部分患者因组织水肿，张力较大，吻合处结扎有困难时，可松解泪小管断端周围组织，尽量使泪小管断端靠近泪囊；最后调整泪道引流管松紧后从鼻腔打结，剪除多余引流管。术毕结膜囊涂典必殊眼膏，敷料遮盖，全身及局部抗感染治疗，术后7d拆线。硅胶管留置3个月，定期冲洗泪道。

图1 下泪小管断裂示意图。红线处为下泪小管断裂位置，L为泪小点距断端距离，L>7mm，鼻侧断端未查见

图2 下泪小管断裂泪道重建示意图。义管通过泪小点侧断端后，直接通过泪囊口进入泪囊直至鼻腔

3 疗效评定标准

治愈：拔管后无溢泪，泪小点位置正，泪道冲洗通畅，眼睑无畸形，泪道重建好；好转：拔管后轻度溢泪，泪道冲洗时冲洗液部分返流，泪道狭窄；无效：泪道冲洗不通，有溢泪现象，泪道重建失败。

结 果

15例患者均定期随访，每周门诊冲洗泪道一次，观察泪小点及泪道义管情况，术后3个月拔管，随访半年以上，15例患者皮肤伤口对合好，眼睑外观无畸形，下泪小点位正。其中8例治愈，治愈率达53.4%；5例好转，占33.3%；2例无效，占13.3%。总有效率达86.7%。

并发症观察:无泪小点撕裂、泪小管息肉、眼睑外翻及硅胶管脱出；无继发泪道感染、急慢性泪囊炎等发生。

讨 论

泪小管断裂，如果不妥善处理，会导致终身溢泪，故应尽早手术，力求在解剖和功能上达到一期修复。有研究指出，下泪小管创伤比上泪小管更常见[2]。虽然泪小管断裂本身不是眼科急症，但是最好在伤后72h内得到及时处理，否则可能产生瘢痕和泪小管断裂边缘上皮化以及管壁组织的炎症水肿，导致术中泪小管断端识别和修复困难。但也有研究指出泪小管撕裂延迟到伤后10d仍然可以修复[3]。还有作者提出，通过安装一种迷你支架，在泪小管伤后任何时间都可以修复[4]。

对于泪小管断裂一期修复的关键，一是泪小管断端的寻找，二是泪道支架的留置。泪小管断端的寻找需要在显微镜下进行，而泪道支架有很多种类，选择合适的植入物才能保障泪小管断裂手术的成功。一些基层医院不能开展此手术，或是没有显微设备或是没有安装植入物的经验，只有一期缝合眼睑伤口，会对创面造成二次损伤，反而不利于泪小管断端的寻找。

对于一些复杂的眼睑裂伤，寻找泪小管断端始终是一个难点，许多方法被用于寻找泪小管断端，如注入空气法、注水法、染色法、注入粘弹剂法等。然而这些方法都有其缺点，如注入空气、水或粘弹剂需要一个封闭的环境，而染色法可能导致手术创面被染色而模糊不清。虽然有部分专家指出通过各种手段均能顺利找到泪小管断端[5]，但仍有许多医生在术中不能找到断端，只好放弃吻合断裂泪小管，造成伤后严重的溢泪现象。近年，笔者在临床中也接诊了上百例泪小管创伤患者，虽然大部分患者均能顺利找到泪小管断端，但是同样也有少部分患者通过各种方法仍无法找到，又不忍放弃，于是尝试采取重建泪道。笔者接诊的这15例患者泪小管断端距离下泪小点大于7mm，而正常泪小管长度为8～10mm，说明断裂处已经很靠近泪总管及泪囊，而且伤情复杂，创面结构不清，或是在外院已行清创缝合，对创面已造成二次损伤，故不能找到断端。不过，因为断端距离泪囊较近，重建泪道部分距离较短，相应也提高了手术的成功率。笔者术中从上泪小管进入探针至泪囊作为标记，助手翘起泪囊，主刀向鼻侧端深部分离直至触及探针，说明已分离至泪囊，在泪囊外侧壁开一小口，然后泪道植入硅胶义管，未找到鼻侧端泪道以义管作为支架，从而重建鼻侧端泪道。既然找到了泪囊，则可采用泪囊切口逆行寻找法找到泪总管，然后再找到泪小管断端。张辉等[6]报道通过经泪囊切开逆行探通泪小管断裂吻合方法，该方法主要是找到泪囊壁后，纵形切开泪囊4～5mm，然后从泪总管逆行找到泪小管断端。笔者认为这样会对泪囊造成更大的破坏，加重泪道损伤，导致泪囊闭塞，术后泪道堵塞且有可能损伤泪总管，导致上泪道也堵塞，加重溢泪。而笔者重建泪道仅仅是在泪囊壁开一2mm左右小口，避免对泪囊及泪总管造成更大的损伤。在行泪囊泪小管吻合术过程中，注意勿将泪小管与其周围组织强行分离，否则有导致泪小管再次损伤、撕脱、扭曲等可能，阻碍泪液的引流。

因为是重建泪道，那么泪道支撑物的选择尤为关键。目前支撑物的选择主要有硬膜外麻醉用的硬膜外管、泪道引流管、普通硅胶管等。因为泪道义管植入时间长，避免影响外观，宜选用对泪道及泪小点刺激及损伤小的支撑物。目前较多文献报道硅胶引流管作为植入物治疗泪小管断裂具有治愈率高、刺激性小、并发症少等优点[7-9]。笔者也认为泪道硅胶引流管管径大小合适、质地柔软、弹性好、便于植入，另外术后长时间放置局部刺激性小，舒适度高，不影响外观，疗效好，是理想的治疗泪小管断裂的泪道支撑物。放置义管时注意一定要松紧适度，义管下端置于鼻前庭处，便于活动，不会因放置太紧导致泪点撕开。

术后有2例泪道冲洗不通，分析原因可能是重建泪道部分没有完整的泪小管结构，取出泪道义管后管壁瘢痕收缩或粘连，导致泪道闭塞。考虑如果延长取出泪道支架时间，待瘢痕收缩期过后再取出义管，也许能够避免泪道闭塞。

总之，目前对于泪小管断裂吻合，大量文献报道主要集中于如何寻找泪小管断端、如何安装泪道支架、安装何种支架。而对于术中尽其所能均不能找到泪小管鼻侧断端患者，本手术方式是一种全新尝试，可以重建患者泪道，即避免了术者术中不能找到泪小管断端的尴尬，还能获得不错的术后效果，是一个值得推广的方法。当然，术中尽量寻找鼻侧泪小管断端，力争完美修复泪道是每个术者应尽的职责。

参考文献：

[1] Herzum H,Holle P,Hintschich C.Eyelid injuries:epidemiological aspects[J].Ophthalmologe， 2001，98(11):1079-1082.

[2] Singh S,Ganguly A,Hardas A,et al.Canalicular lacerations:factors predicting outcome at a tertiary eye care centre[J].Orbit， 2017， 6(1):13-18.

[3] Leibovitch I,Kakizaki H,Prabhakaran V,et al.Canalicular lacerations:repair with the Mini-Monoka monocanalicular intubation stent[J].Ophthalmic Surg Lasers， 2010，41(4):472-477.

[4] Shahid A,Neha SM，Bipasha M.Anatomical and functional outcomes of canalicular laceration repair with self retaining mini-MONOKA stent[J].Saudi J Ophthalmol，2017，31(3):135-139.

[5] 许育新，陶黎明.泪小管断裂吻合术鼻侧断端寻找方法的临床应用[J].临床眼科杂志，2013，21(1):75-76.

[6] 张辉，张长河，信鸽．经泪囊切开逆行探通泪小管断裂吻合术[J].眼外伤职业眼病杂志，2004， 26(9):626-628．

[7] 李桂萍，邵 燕，李潇，等.环形双泪道引流管植入术治疗泪小管断裂的疗效[J].国际眼科杂志，2014，14(9):1726-1727.

[8] 黄帅，侯林静，王林洪.泪小管断裂吻合泪道支撑物的研究进展[J].世界最新医学信息文摘，2017，17(52):82-84.

[9] 何宏伟，郑仲，梅海峰.显微镜下泪小管断裂吻合术应用环形泪道置管的治疗体会[J].国际眼科杂志，2016，16(2):373-374.