前臂逆行穿支皮瓣在修复手背软组织缺损中的应用

何奎乐,边朝辉,姜建忠,郑俊生,卢俊岳,顾建民,史志刚,金 硕

日常生产及生活中，常因挤压伤、碾挫伤、交通事故等诸多原因造成手部皮肤软组织缺损[1]，同时伴有肌腱、骨等深部组织外露。该缺损伤口治疗周期长，易感染，除了给患者造成痛苦，也带来了生活与工作的不便。由于手部组织的结构及功能复杂，修复要求较高[2]。随着显微外科技术不断成熟及解剖学研究深入发展，1989年Koshima首先报道穿支皮瓣以来，穿支皮瓣在临床上得到了广泛的应用和发展[3]。近年来对于手背侧皮肤软组织缺损深部肌腱及骨外露应用前臂逆行穿支皮瓣修复逐渐成为研究的热点[4-6]。有报道表明，前臂逆行穿支皮瓣修复具有设计切取灵活、方便，对供区影响小，便于操作，血供可靠，皮瓣质地好，预后皮瓣美观等优点[7]。常用的前臂逆行穿支皮瓣有骨间后动脉逆行穿支皮瓣、骨间前动脉腕背支穿支皮瓣、前臂桡侧穿支皮瓣、尺动脉腕背支前臂穿支皮瓣等[8-11]。其中，骨间后动脉穿支皮瓣和尺动脉腕背支前臂穿支皮瓣应用广泛，切取灵活,皮瓣供区的血管位置浅表，位置固定，便于解剖。对于手背皮肤软组织缺损，采用骨间后动脉穿支皮瓣和尺动脉腕背支前臂穿支皮瓣进行缺损修复是个较好选择，并且对手腕背侧的组织损伤小；尺动脉腕背支前臂穿支皮瓣具有不牺牲前臂主干血管的优点。2014年7月—2016年9月，笔者医院对收治的33例手背部皮肤软组织缺损患者行以上两种前臂逆行穿支皮瓣修复，整体效果良好。

临床资料

1 一般资料

本组33例,男性21例，女性12例；年龄17～44岁，平均28.6岁。致伤原因：机器及重物挤伤17例，热压伤3例，道路交通伤10例，压面机致皮肤撕脱伤3例。皮肤软组织缺损均伴有不同程度骨、肌腱外露，缺损面积6cm×4cm～8.3cm×5cm，采用皮瓣切取面积7cm×4.5cm～10cm×6cm。

2 手术方法

根据缺损的部位，创面偏手背桡侧设计用骨间后动脉穿支皮瓣修复，偏手背尺侧设计用尺动脉腕背支前臂穿支皮瓣修复。术前常规多普勒探查血管走行及穿支位置并做出标注。臂丛麻醉下，不驱血适度抬高患肢后上臂气压止血带控制下手术。受区创面彻底清创，创缘切至正常皮肤处，创缘周围近端找寻并标记1～2根手背静脉断端，以备与皮瓣的1～2根静脉吻合，增加皮瓣回流，减轻皮瓣水肿，利于皮瓣成活。按创面大小剪布样备用。

设计皮瓣： 前臂骨间后动脉皮瓣以肱骨外髁至尺骨小头桡侧缘的连线为皮瓣的轴线，按术前标记的穿支点在轴线尺骨茎突近侧2cm左右设计皮瓣的旋转点，按布样在轴线上穿支周围画出皮瓣轮廓。尺动脉腕背支前臂穿支皮瓣在豌豆骨与肱骨内上髁连线为轴线设计皮瓣，在豌豆骨近端4cm左右按术前多普勒探测标记为旋转点，前后均不超过前臂掌背侧中线范围内设计皮瓣。

切取皮瓣：骨间后动脉皮瓣先于皮瓣设计线尺侧缘切开皮肤至深筋膜，掀起皮瓣在小指伸肌与尺侧腕伸肌间隙显露数支穿支血管进入皮瓣，切开桡侧皮瓣，顺穿支逆行解剖至骨间后侧动脉，仔细分离并保护骨间后神经，结扎肌支，皮瓣蒂部保护好骨间后动脉及其伴行静脉，不必携带较多组织。皮瓣逆行转移至手背受区，供瓣区部分闭合后取全厚皮片游离植皮。同理尺动脉腕背支前臂穿支皮瓣沿点线面弧逆行切取穿支皮瓣，尺动脉腕背支前臂穿支皮瓣，在设计线前侧切开皮肤，皮下至深筋膜，向尺侧掀起皮瓣，在豌豆骨近端4cm左右可见尺动脉腕背支穿支进入皮瓣[12]，在豌豆骨与肱骨内上髁连线为设计线，在尺侧腕屈肌与指浅屈肌之间显露尺动脉腕上支，在深筋膜层掀起整个皮瓣，保护好穿支及血管链，观察血运良好，转移至手背受区，供区部分闭合后游离植皮。

3 术后处理及疗效评定

33例患者术后均行石膏托固定腕关节功能位2周，拆线后行功能锻炼。术后对两种皮瓣修复的生长状况进行评估，包含色泽、质地及功能恢复情况，有无坏死及瘢痕。通过观察皮瓣存活情况分为四等级。优秀：皮瓣完全成活；良好：皮瓣表面有轻微水疱，经消肿及改善微循环治疗后完全成活；一般：皮瓣边缘出现变黑坏死，经过较长时间换药瘢痕愈合或植皮后愈合；差：皮瓣超过50%坏死需再次皮瓣手术补救才能愈合[13]。计算两种受区皮瓣存活的优良率来评估皮瓣移植的临床效果。

结 果

33例患者均获得6～18个月的随访，平均随访1年。骨间后动脉穿支皮瓣及尺动脉腕背支前臂穿支皮瓣各有1例全部坏死，早期探查为蒂部血管受压导致栓塞坏死，二期给予行腹部皮瓣修复后愈合；2例患者出现皮瓣远端部分坏死，1例经换药后愈合，另1例经换药肉芽组织新鲜后二期游离植皮后愈合；其余29例皮瓣全部成活。骨间后动脉穿支皮瓣总优良率达94.1%，尺动脉腕背支前臂穿支皮瓣总优良率达93.8%(P>0.05)。9例患者因肌腱缺损行二期肌腱移植重建伸指功能。末次随访时皮瓣外观均良好，色泽与周边组织接近，皮瓣薄，质地良好；供区创面部分闭合后均行全厚皮片游离移植，成活良好。典型病例见图1、2。

a b c

图1 患者男性，38岁，机器对辊挤压致手背皮肤软组织缺损、肌腱外露行骨间后动脉穿支皮瓣修复。a.术前；b.术后；c.术后6个月

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图2 患者男性，42岁，冲床挤压致2～5指毁损，残端行尺动脉腕背支前臂穿支皮瓣修复。a.术前；b.术后；c.术后6个月

讨 论

手背部软组织缺损及坏死通常继发于高能量创伤或感染皮肤坏死[14]。手背皮肤软组织较薄，创伤后易造成肌腱及骨外露，且手部组织的结构及功能复杂，因此修复要求很高，这也一直是临床工作上的重点和难点[15]。手背部及腕部的皮肤软组织缺损目前临床上多采用皮瓣移植的方式进行修复[16]。即使能做游离植皮修复创面，也极易导致伸肌腱粘连影响手功能，还会对二期肌腱修复造成困难。前臂骨间后动脉皮瓣与尺动脉腕背支前臂穿支皮瓣，穿支血管相对恒定，口径较粗大，供养皮瓣血运面积较大，皮瓣血管蒂部组织较薄，显露方便。对于传统腹部带蒂皮瓣修复存在病程长、手术次数多、外观不满意等缺陷[17]。游离皮瓣修复创面，需行血管吻合，手术难度较大，显微缝合技术要求高，因此对术者技能要求较高。目前临床上采用前臂逆行穿支皮瓣包括骨间后动脉穿支皮瓣、尺动脉腕背支前臂穿支皮瓣修复此类创面，修复血供稳定，皮瓣成活后质地柔软，弹性好，皮瓣厚薄适中，蒂较长，一般均有动静脉伴行，血供充足，易于解剖，手术成功率高。皮瓣的优点：(1)不损伤主干血管，对手部血运无影响，皮瓣穿支血管相对恒定，皮瓣设计方便，切取蒂部长，转移较灵活，可以设计成不规则形状；(2)在臂丛麻醉下同一个术野完成创面扩创、皮瓣的切取转移修复，大大缩短手术时间；(3)按照皮瓣“宁近勿远”[4]的原则，皮瓣颜色相近，皮瓣较薄，无需二期削薄整形，有肌腱损伤需要再次手术者可于皮瓣修复术后半年行肌腱重建；(4)随着显微外科技术的不断进步，可以把皮瓣设计成游离皮瓣修复手部创面[18]。缺点：(1)皮瓣位于较暴露部位，供区外观瘢痕不美观，对外观要求较高者不易接受；(2)切取面积较大时需要植皮，所以在皮瓣的设计上需要更精准，尽量沿着前臂长轴方向设计皮瓣；(3)皮瓣修复掌指关节以远创面时远端可能出现供血不足，本组33例出现2例远端皮缘坏死，经换药及植皮处理后愈合。本组病例术前均行多普勒探测血管穿支情况，严格掌握适应证，对血管穿支探测不明确者需慎重对待，术中首先显露穿支情况，血管变异者选用其他皮瓣修复。近年来总结失败病例后在皮瓣修复技术上有部分改进，尽量找寻1～2根皮瓣上的皮静脉与手背创面近端静脉吻合，增加皮瓣回流，减轻水肿，提高成活率及皮瓣质地，血管蒂部一定不能有张力。在一个手术视野完成切取与移植修复，适用于修复手背部皮肤软组织缺损。目前，该两种皮瓣在手背部、虎口区、手腕等区域的创伤缺损修复手术中应用较为普遍。

综上所述并结合本文实际临床操作案例，笔者认为采用前臂骨间后动脉穿支皮瓣、尺动脉腕背支前臂穿支皮瓣修复手背皮肤缺损，不损伤主干血管，血管相对恒定，血供可靠，供受区一个术野完成手术，手术疗法相对简单，是适合在基层医院开展的安全实用的手术方式；同时对减轻患者痛苦、减少经济负担和恢复日常工作生活有较大意义。但是此类皮瓣不能完整修复较大创面，在解剖和临床上的研究应用值得进一步探讨。

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