经后路椎弓根螺钉固定节段不同数目对AO-C型胸腰椎骨折脱位疗效影响

李宏九，张晓辉，朱文潇，李志伟

骨折脱位是胸腰段脊柱常见的骨折类型，常造成三柱损伤并累及周围关节突、椎间盘、韧带和椎旁肌肉等组织，使脊柱丧失整体稳定性[1]。胸腰段骨折脱位的治疗原则为早期切开复位并给予坚强内固定，尽可能恢复脊柱稳定性，减轻神经损伤[2]。目前对于单节段胸腰段骨折脱位，临床上多选用椎弓根螺钉内固定I度脱位的患者，经伤椎3节段固定术后即可获得良好的稳定性，但对于严重脱位(II度及以上)的患者，固定节段数目的选择仍存在争议[3]。本研究旨在比较6枚椎弓根螺钉3节段和8枚椎弓根螺钉4节段2种固定方法的效果。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：(1)年龄≥18岁且<80岁，男女不限；(2)患者病史、临床表现及影像学检查结果均符合AO-C型胸腰段单节段骨折脱位的诊断标准；(3)根据Nakashima等[4]对脊柱骨折脱位程度的分类，均为II度及以上脱位；(4)伴随一定程度的神经功能障碍，并与影像学下脊髓损伤情况相符；(5)患者预期寿命>5年且身体状况可耐受手术。排除标准：(1)合并可引发病理性骨折的疾病，如骨肿瘤、甲状旁腺功能亢进等；(2)骨密度T值<-2.5SD；(3)椎管占位>40%；(4)合并重要器官功能不全者。笔者医院2013年1月—2016年6月收治AO-C型胸腰椎骨折脱位患者90例，采用随机数字表法分为观察组和对照组各45例，两组一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较

2 方法

2.1手术方法 患者取俯卧位，腹部悬空，全麻插管，麻醉成功后以伤椎为中心作后正中切口，逐层切开直至充分暴露伤椎及上下椎板、关节突和棘突等结构。首先将压迫硬膜囊的椎节椎板和棘突切除，后咬除部分交锁关节，再进行复位。C型臂X线机下观察复位效果满意后，观察组经伤椎相邻上下各2个椎体植入椎弓根螺钉(4个椎体8枚螺钉)，对照组经伤椎下一椎体和相邻上2个椎体植入椎弓根螺钉(3个椎体6枚螺钉)。安装连接棒，将患者腰椎充分后伸，通过内固定将伤椎撑开，将一侧纵向连接棒去除，经同侧关节突关节入路，清除游离于椎管内的骨折碎片和椎间盘组织，尽量修复破损的硬脊膜，彻底清除软骨终板及椎间盘；于骨折椎体与脱位椎体之间的椎间隙取出终板软骨，植入碎骨并压紧，于双侧横突间植骨融合，重新安装纵向连接棒，调节椎弓根螺钉系统并于C型臂X线机下观察复位效果，手术完毕。

2.2术后处理 术后预防性应用抗生素2d，2d换药1次，3d拔除引流管。术后卧床休息，1周后戴护腰可在床上坐起，6周后遵医嘱进行腰背肌功能训练，术后12个月根据影像学表现拆除内固定。

3 观察指标

(1)治疗一般资料：手术时间、术中出血量、术后住院时间和随访时间；(2)术后并发症情况，包括脑脊液漏、神经根性疼痛、切口感染和内固定移位等；(3)于术前、术后1周和术后12个月通过X线计算患者伤椎高度比值和后凸Cobb角(骨折椎上位椎体的垂直距离与下位椎体下终板垂线之间的交角)[5]；(4)术后12个月患者Frankel神经功能分级、脱位复位情况及手术疗效。

4 手术疗效标准[6]

分为三个等级，显效：神经功能恢复，临床表现消失，无手术相关不良反应；有效：神经功能部分恢复，临床表现减轻，无手术相关不良反应；无效：神经功能未恢复，临床表现无改变或加重。治疗有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

5 统计学分析

结 果

1 两组治疗一般资料比较

患者随访12～18个月，平均15.5个月。两组手术时间、术中出血量、术后住院时间及随访时间差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2 两组术后并发症情况比较

术后观察组发生切口感染4例，脑脊液漏2例，神经根性疼痛3例；对照组发生切口感染5例，脑脊液漏1例，神经根性疼痛4例。两组均未出现内固定移位，给予对症治疗后症状均缓解。两组并发症发生率差异无统计学意义(20.00%vs. 22.22%，χ2=0.067，P=0.197)。

3 两组手术前后伤椎高度比值和后凸Cobb角比较

术前及术后1周两组伤椎高度比值和后凸Cobb角差异均无统计学意义(P>0.05)，术后12个月时观察组伤椎高度比值大于对照组，后凸Cobb角小于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

4 两组神经功能恢复情况比较

与术前相比，术后12个月两组神经功能均显著改善(P<0.05)，观察组改善更加明显，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

5 两组脱位复位情况及治疗效果比较

术后12个月观察组复位良好40例，基本复位4例，I度脱位1例；对照组复位良好32例，基本复位6例，I度脱位4例，II度脱位3例，观察组复位效果优于对照组，差异有统计学意义(χ2=6.089，P=0.028)，I度及以上脱位患者经重新手术调整椎弓根螺钉系统后复位良好。观察组治疗有效率[97.78%(44/45)]高于对照组[86.67%(39/45)]，差异有统计学意义(χ2=3.873，P=0.049)。见表5。

典型病例见图1、2。

表2 两组治疗一般资料比较

表3 两组手术前后伤椎高度比值和后凸Cobb角比较

表4 两组神经功能恢复情况比较(例)

表5 两组治疗效果比较[例(%)]

a b

图1 患者男性，48岁，交通事故致L1椎体AO-C型骨折脱位(II度)，伤后4d行切开复位椎弓根螺钉内固定术(6枚椎弓根螺钉3节段)，手术效果满意。a.术前X线正侧位片示L1椎体AO-C型骨折脱位，伤椎压缩约2/3后凸畸形;b.术后12个月X线正侧位片示内固定稳定，后凸畸形消失

a b

图2 患者男性，53岁，高处坠落致L4椎体AO-C型骨折伴侧方脱位，伤后5d行切开复位椎弓根螺钉内固定术(8枚椎弓根螺钉4节段)，手术效果满意。a.术前三维CT示L4椎体AO-C型骨折伴侧方脱位;b.术后12个月X线正侧位片示移位矫正，椎体高度恢复

讨 论

胸腰段骨折脱位是一种常见的不稳定型骨折，累及三柱并伴有周围韧带、肌肉和椎间盘撕裂。根据受力方向不同，椎体可向不同方向移位，高能量暴力作用下脱位后的椎体前中柱往往形成爆裂性破碎移位，碎骨块进而挤压脊髓造成神经损伤。以往的生物力学试验发现，在直立状态下脊柱的前柱承受80%以上的轴向压力，因此前中柱的良好重建是恢复脊柱整体稳定性的前提[7]。目前椎弓根螺钉是治疗胸腰椎骨折脱位最常用的手术方法，但在节段数目的选择上尚存在争议，短节段椎弓根螺钉虽然可以术后即刻获得脊柱整体稳定性，但术后经常出现椎体高度丢失、内固定物松动断裂等问题，然而节段过多将对脊柱的活动度造成影响[8]。张健等[9]研究认为随着固定节段和椎弓根螺钉数目的增加，脊柱的整体稳定性和强度也随之上升。对于单节段胸腰段骨折脱位目前最常见的置钉数量为4、6、8枚三种，由于脊柱骨折患者偏老龄化，多合并不同程度的骨质疏松症，因此将应力集中于4枚螺钉发生内固定松动、断裂的风险较高；尤其是AO-C型骨折脱位，大部分为高能量创伤，三柱均存在不同程度的破坏，增加螺钉数量可减少应力集中，降低内固定断裂的风险，因此对于高龄患者多选择6或8枚螺钉固定。此外，与前路手术相比，经后路手术的优点为探查椎管简便，在直视下复位的同时可对神经、硬膜等软组织进行修复，大大降低了术者操作的难度[10]。

从本次研究的结果来看，两组手术时间、术中出血量和术后住院时间差异均无统计学意义(P>0.05)。术后1周两组伤椎高度比值和后凸Cobb角差异无统计学意义(P>0.05)，术后12个月时观察组伤椎高度比值大于对照组，后凸Cobb角小于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，与黄善能等[11]的研究结果一致，说明在保持术后椎体高度方面8枚椎弓根螺钉4节段固定效果更佳。术后12个月时，观察组脱位复位的比例和治疗有效率均高于对照组(P<0.05)；观察组神经功能恢复情况优于对照组(P<0.05)，从侧面证实了多节段固定对脱位复位的效果更好。值得一提的是，与伤椎置钉不同，本次研究的病例均为跨伤椎置钉，这是由于患者存在高龄、骨质疏松、爆裂性骨折等经伤椎置钉的危险因素，笔者认为通过伤椎上下椎体置钉进行复位固定是最安全的手术方式。从手术过程中笔者体会：(1)术前CT三维重建对选择椎弓根螺钉的规格十分重要，应尽量选择直径小、长度短的椎弓根螺钉，一方面使钉棒连接简单，另一方面避免螺钉穿透椎弓根内壁对神经根造成损伤；(2)术中置钉应遵循一定规律，若伤椎骨折部位位于椎体下方，则螺钉斜向上方，反之则斜向下方；若伤椎压缩>1/2，应先打开椎管，找到椎弓根各缘后植入螺钉；(3)做到充分植骨融合，对于椎间植骨，应将骨质修剪成颗粒状植入椎间隙中，以填充伤椎复位后出现的"空壳样"。本研究存在的主要不足为未纳入多节段胸腰段骨折脱位的病例，因此存在一定局限性，对该类型患者固定节段的选择尚需进一步探究。

综上所述，对于II度及以上的AO-C型胸腰椎骨折脱位，与6枚椎弓根螺钉3节段固定相比，8枚椎弓根螺钉4节段固定在脊柱整体稳定性、神经功能恢复和脱位复位效果方面优势明显，值得临床推广。

参考文献：

[1] 杨卫强，郭新军，蒋振刚.不同固定节段数目椎弓根螺钉在治疗单节段严重脱位胸腰椎骨折中的效果[J].广东医学，2016,37(15)：2293-2295.

[2] 方国芳，周健和，张丁城，等.单纯后路长节段椎弓根钉内固定联合伤椎椎体植骨治疗AO-C型胸腰椎骨折脱位[J].中国骨与关节损伤杂志，2016,31(5)：517-518.

[3] 邓宁，岑文广.后路复位固定治疗严重胸腰椎骨折脱位的临床效果[J].临床骨科杂志，2011,14(5)：593-594.

[4] Nakashima H, Yukawa Y, Ito K, et al. Combined posterior-anterior surgery for osteoporotic delayed vertebral fracture with neurologic deficit[J]. Nagoya J Med Sci,2014,76(3/4):307-314.

[5] 杨卫强，蒋振刚，郭新军.后路椎弓根钉内固定联合椎间融合治疗胸腰椎骨折脱位疗效观察[J].中国矫形外科杂志，2016,24(4)：1283-1287.

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[8] 朱俊昭，王福贵，邹扬道，等.经伤椎椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折脱位[J].实用骨科杂志，2011,17(5)：391-393，471.

[9] 张健，欧云生，李开庭，等.后路椎间植骨融合联合椎弓根钉内固定选择性治疗合并椎间盘损伤的胸腰椎骨折脱位[J].重庆医科大学学报，2013,38(11)：1255-1259.

[10] 方成，王怀波，江涛，等.后路植骨、椎弓根内固定治疗胸腰段骨折疗效分析[J].中国基层医药，2014,9(9)：1307-1308.

[11] 黄善能，李嘉坤，黎观保，等.椎弓根钉内固定治疗不同类型胸腰椎骨折脱位[J].实用骨科杂志，2013,10(19)：917-918.