不同MRI影像特征的骨质疏松性椎体压缩骨折单侧与双侧穿刺椎体成形术的疗效比较

涂洪波,靳宇飞，张 良，柳 峰

经皮椎体成形术因其微创、手术操作时间短、起效快、能有效缓解疼痛等优点，已成为老年人骨质疏松性椎体压缩骨折的首要治疗方法。随着技术的推广，许多问题也逐渐为人们所认识，如骨水泥中毒、骨水泥渗漏、骨水泥在椎体内弥散的差异性等。为了降低骨水泥渗漏风险，使骨水泥在椎体内弥散的更充分，双侧穿刺技术被临床所采用。但是单侧穿刺具有更短的手术时间、更少的穿刺风险、更少的X线透视次数等优势，特别是在合并大量内科疾病的老年患者，更具优势。目前对于老年患者到底选择单侧还是双侧穿刺没有统一的标准，本文根据患者脊柱MRI检查的影像学特征，总结笔者科室近2年椎体成形术经验，为老年患者选择单侧穿刺还是双侧穿刺提供参考。

临床资料

1 一般资料

回顾性分析2015年1月—2016年12月因骨质疏松性椎体压缩骨折在笔者科室行椎体成形手术治疗的患者573例(共743个椎体)，其中男性122例，女性451例;年龄55～94岁，平均71岁。所有患者均有明确的脊柱疼痛症状，体位改变时加重，骨密度检查明确骨质疏松，全脊柱MRI压脂相椎体内有异常高信号。其中单个椎体异常信号414例，2个椎体异常信号148例，3个椎体异常信号11例。骨折椎体分布在S4～L5，多见于S10～L2。根据MRI影像特征分为三组：椎体内有明显的裂隙影像或真空征象为A组(133个椎体)、整个椎体均匀呈现高信号为B组(385个椎体)、整个椎体呈现不均匀高信号或椎体局部呈现高信号为C组(225个椎体)，分别随机采用单侧穿刺或双侧穿刺椎体成形手术治疗。A组单侧穿刺112个椎体(A1组)，双侧穿刺21个椎体(A2组)；B组单侧穿刺179个椎体(B1组)，双侧穿刺206个椎体(B2组)；C组单侧穿刺83个椎体(C1组)，双侧穿刺142个椎体(C2组)。

2 手术方法

经单侧穿刺椎体成形术：患者取俯卧位，C型臂X线机透视定位病椎椎弓根，常规消毒、铺巾。取透视清晰侧作为穿刺侧，1%盐酸利多卡因注射液行皮肤至关节突关节的局部浸润麻醉。皮肤作5mm左右切口，在C型臂X线机透视下穿刺针穿刺进入椎体内。取出穿刺针内芯，用钻头钻入椎体前中1/3交界处。调制骨水泥，在C型臂X线机透视下缓慢注入椎体内，密切监视，防止骨水泥渗漏发生，同时密切监护患者心率、血压，记录注入骨水泥的量。待骨水泥弥散满意，或在注入骨水泥阻力明显增加时停止注入。取出穿刺针，伤口敷料覆盖。

经双侧穿刺椎体成形术：患者体位和麻醉与经单侧穿刺手术相同，在一侧穿刺针穿刺进入椎体内后，再在对侧做相同的穿刺。双侧均用钻头钻入椎体前中1/3交界处。骨水泥注入的方法、注入的量以及对患者的监护与单侧穿刺术相同。

3 观察指标

术前、术后次日采用VAS评分法[1]评价患者疼痛缓解情况。术中记录患者骨水泥注入量，术后次日复查X线片评估骨水泥弥散情况以及骨水泥渗漏情况。骨水泥弥散情况使用术后正位X线片上骨水泥占椎体面积百分比表示，大于50%或弥散超过中线视为骨水泥弥散满意。骨水泥渗漏情况采用倪文飞等[2]按渗漏部位结合解剖位置分型的方法进行评估。

4 统计学分析

结 果

所有患者术后获得疼痛缓解，未出现骨水泥中毒、神经损伤、脊髓压迫、肺栓塞及感染等并发症。三组患者术前VAS评分分别为6.1±1.4、6.1±1.3、6.0±1.3，术后VAS评分分别为2.3±1.1、2.2±1.1、2.3±1.2，P=0.4847，三组间差异无统计学意义，单侧穿刺与双侧穿刺患者VAS评分分别为2.2±0.8、2.2±1.0，P>0.9999，差异无统计学意义。

1 骨水泥注入量的比较

A、B组采用单侧与双侧穿刺差异无统计学意义；C组采用单侧穿刺骨水泥注入量低于采用双侧穿刺，差异有统计学意义。见表1。

2 骨水泥弥散情况

A组采用单侧穿刺与采用双侧穿刺差异无统计学意义；B、C组采用单侧穿刺弥散较采用双侧穿刺差，有统计学意义。见表2。

3 骨水泥渗漏率的比较

三组共97个椎体有骨水泥渗漏，渗漏率为13.1%，其中椎旁软组织内渗漏51个椎体、椎间隙内渗漏24个椎体、椎旁静脉内渗漏22个椎体，无椎管内渗漏和椎间孔内渗漏发生。A组双侧穿刺渗漏率高于单侧穿刺，差异有统计学意义，B组单侧穿刺渗漏率与双侧穿刺差异无统计学意义，C组单侧穿刺渗漏率高于双侧穿刺，差异有统计学意义。见表3。

典型病例见图1、2。

表1 三组椎体骨水泥注入量比较(mL)

表2 三组骨水泥弥散比较(%)

表3 三组骨水泥渗漏率比较[n(%)]

a b c

图1 患者男性，92岁，L4椎体压缩性骨折，行双侧穿刺椎体成形术。a.术前MRI压脂相可见L4椎体内真空征，为A组;b、c.术后腰椎正侧位X线片

a b c

图2 患者女性，67岁，L1椎体压缩性骨折，行单侧穿刺椎体成形术。a.术前MRI压脂相可见L1椎体呈现均匀高信号，为B组;b、c.术后腰椎正侧位X线片

讨 论

骨质疏松症是一种老年人的常见病，发生率约为6.6%[3]，以骨量下降、骨强度下降、易骨折为其特点。骨质疏松症导致的脊柱骨折已成为老年人生活质量降低、致残、致死的重要原因[4-5]。椎体成形术治疗骨质疏松性脊柱压缩骨折疗效确切，能快速缓解疼痛，减少卧床时间，尽快恢复正常的生活状态，提高生活质量，降低老年患者因长期卧床、活动减少等出现的并发症发生率。国内外已有大量文献报道[6-8]，椎体成形术是治疗老年患者骨质疏松性脊柱压缩骨折的最佳方法，具有微创、手术时间短、起效快、能有效缓解疼痛以及并发症少等优点。

椎体成形术主要有单侧穿刺和双侧穿刺，两种方法均能有效地缓解病患疼痛[9-10]。在本研究中，单侧穿刺与双侧穿刺患者术后VAS评分差异无统计学意义，也证实两种手术方法的有效性。但是在临床工作中，使用哪种手术方法仍然存在争论[11-13]。有学者研究认为，双侧穿刺远期效果更好，能使骨折椎体均匀强化，有更低的骨水泥渗漏率，而单侧穿刺为追求穿刺成功率、更好的弥散效果，往往在穿刺时需要更大的内倾角，增加损伤脊髓、神经和骨水泥渗漏的风险[11，13-14]。有报道[15-18]则认为单侧穿刺更具有优势，需要时间更短、创伤更小，术中患者和医生X射线暴露更少，且没有增加骨水泥渗漏率。也有学者认为，单侧穿刺骨水泥弥散不均，使得椎体左右强化不对称，是椎体再骨折或临近节段骨折的风险因素[19-20]。而双侧穿刺可以避免骨水泥弥散差引起的椎体左右强化不对称的问题，使椎体整体强化[21]。本组研究发现不同的椎体骨折特征，在单侧穿刺和双侧穿刺时有不同的表现。

本组研究根据不同椎体骨折的MRI检查影像特征，将骨质疏松性椎体压缩骨折分为三组：A组，椎体内有明显的裂隙影像或真空征象，在MRI上表现为一条线状高信号，与其他部分高信号不一致，如Kümmell病、骨折不愈合等；B组，整个椎体或大部分椎体弥漫性均匀性MRI高信号，异常信号面积超过椎体面积1/2；C组，整个椎体呈现不均与高信号或者椎体局部呈现高信号，如边角部分、前上或前下缘异常信号面积<椎体面积1/2。本研究发现，A组骨水泥在椎体内的弥散主要是沿椎体内裂隙或空腔部分弥散，与穿刺方法无关，骨水泥渗漏主要是椎旁软组织内渗漏或椎间盘内渗漏，与椎体皮质骨或终板破损有关，往往在骨水泥推注早期出现，双侧穿刺更容易出现骨水泥渗漏；B、C组骨水泥弥散多是以穿刺通道终点为中心向四周弥散，双侧穿刺较单侧穿刺有优势，骨水泥在B组椎体中弥散更容易，骨水泥渗漏在B组椎体中与穿刺方法无关，多为椎旁软组织内渗漏或椎旁静脉内渗漏，骨水泥渗漏在C组椎体中与穿刺方法有关，单侧穿刺更易发生，多为椎旁软组织内渗漏或椎旁静脉内渗漏。骨水泥在椎体内的弥散总是遵循着压力梯度进行，从压力高处向压力低处弥散，弥散范围与骨水泥黏度、骨水泥推注压力、椎体骨密度等相关[22]。本组研究证实，骨水泥弥散总是沿着椎体骨折线或空腔等压力较低处弥散；骨水泥渗漏也是如此，在椎体裂隙、骨折裂缝或骨缺损处以及椎体的回流静脉丛向椎体周围弥散。

综上所述，椎体成形术是治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的有效方法,术前可根据患者椎体MRI检查影像学特征,选择单侧还是双侧穿刺能获得更好的骨水泥弥散效果以及更低的骨水泥渗漏率。

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