腔内心电图定位技术*在PICC置管患者带管期间的指导意义

陈 佳 熊 巍

随着静脉治疗工具、穿刺技术的更新换代和日趋成熟，经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter，PICC)已在临床普及应用，为临床患者提供了方便和快捷的静脉治疗通道。然而，PICC导管留置时间最长可达1年，导管留置期间的任何时间都有可能发生继发性中央血管通路装置(central vascular access device，CVAD)异位。由于导管尖端迁移具有偶发性和不可预知性，在特定时间间隔内的常规胸片可能无法及时识别这种类型的异位[1]。中心血管通路装置的尖端位置位于安全性最佳的上腔静脉与右心房的上壁交界连接点(cavoatrial junction，CAJ)，可减少血栓、静脉炎、脱管、导管移位等并发症发生[2]。导管异位可导致患者疼痛不适及输液困难，失去导管留置的意义；导管位置过深可导致患者出现心律失常、心肌损害等。因此，在患者PICC置管期间，尤其是化疗等输液治疗前需反复通过胸片来确定导管尖端位置，对患者形成额外X射线辐射和费用。如何定位无导丝PICC导管尖端位置已成为研究的焦点。为此，本研究利用现有心电监护仪的夹式心电导联线，结合20 ml注射器推注生理盐水形成盐水柱的方法[3]开展腔内心电定位在PICC置管患者中的应用，取得了良好效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1-6月在鄂东医疗集团黄石市中心医院PICC门诊维护并携带Bard单腔三向瓣膜式4Fr(末端开口)导管进行治疗的116例PICC带管患者，其中男性51例，女性65例；年龄12～67岁，平均年龄(56.43±1.65)岁。经由左侧肘上贵要静脉置入12例、肱静脉置入7例；经由右侧肘上贵要静脉置入86例、肱静脉置入11例。疾病谱为乳腺癌25例，食道癌3例，胃癌7例，结肠癌7例，肺癌6例，急性白血病25例，特发性血小板减少性紫癜2例，恶性滋养细胞病4例，宫颈癌9例，卵巢癌8例，慢性白血病5例，多发性骨髓瘤6例，淋巴瘤9例。所有PICC置管患者均携带维护手册，登记导管尖端位于上腔静脉，且均自愿同意参加本研究并签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①年龄＞10岁，可以配合开展腔内心电定位，基础心电图为窦性心率；②可以进行胸部X光拍片定位的患者。

(2)排除标准：①PICC导管较置入时导管脱出≥3 cm的患者；②有心脏疾患影响心电图P波改变的患者，如交接区性逸搏或室性逸搏心率、心房扑动及心房颤动等。

1.3 仪器与材料

使用Mindray PM-8000 Express型便携式监护仪和夹式心电导联线(深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司)；Bard单腔三向瓣膜式4Fr(末端开口)PICC导管(美国巴德医疗科技有限公司)；一次性使用肝素帽(美国BD公司)；一次性使用20 ml注射器和0.9%生理盐水。

1.4 操作方法

(1)导出并记录体表基础心电图。取3个电极片分别贴于患者左锁骨中线第一肋间(LA)、左锁骨中线平剑突处(LL)、右锁骨中线第一肋间(RA)，连接好心电监护仪(夹式心电导联线)调到Ⅱ导联[3]。

(2)用注射器抽取0.9%生理盐水20 ml，酒精棉片着力消毒肝素帽，待干后，将针头1/3段插入PICC导管末端的肝素帽中，并在注射器和导管连接处下方加铺一块＞20 cm×20 cm的治疗巾。取下心电导联线RA端，金属头端夹在注射器针头外露2/3金属针梗处。

(3)缓慢推注生理盐水，导出腔内心电图，观察P波变化。操作人员均具有PICC置管资质和解读心电图报告的专业人员。

1.5 观察指标

观察打印出的心电图，收集患者出现低平P波、高耸P波及P波切迹(即双峰P波)的例数，并分析相关数据。

1.6 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件对数据完成统计分析，计数资料以百分比(%)表示，计量资料以均数±标准差(±s)表示。计量资料的比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 心电图的解读

(1)腔内心电图。指经静脉途径放置标测电极导管到上腔静脉、心房、心室的心内膜或是冠状静脉窦等位置，并通过与之相连的多导电生理记录仪，描记获得的局部电位图，形成腔内心电图。腔内心电图定位是利用P波引导定位导管尖端位置，当导管尖端位于上腔静脉下1/3与右心房连接处时，P波振幅为QRS波的1/2[4]。临床常用有刻度的心电图纵向每小格代表0.1 mV，横向每小格代表0.04 s。

表1 腔内心电图与体表心电图P波高度的比较(mm)

(2)心电图P波峰值。心电图基线处于0的位置，若P波峰值数等于1，可能为高耸、正常或低平，这三者的区分是通过P波的幅值进行划分。当P波幅值＜0.05 mV认为低平，＞0.25 mV认为是高耸，介于二者之间认为是正常波形。当峰值数＞1，则计算前面记录的峰值对之间最小距离，当最小距离＜30 ms，认为P波切迹，即双峰P波，如图1所示。

图1 心电图P波形态示图

2.2 腔内心电图与体表心电图获得P波的数值比较

在116例PICC置管患者中，体表心电图P波高度为(3.67±0.31)mm。在无导丝支撑下，经夹式心电导联连接注射器缓慢推注生理盐水导引腔内心电图后，110例患者出现高耸P波，特异度为94.8%(110/116)。114例腔内心电图P波与体表基础心电图P波比较，P波有改变，平均较体表心电图P波增高4.1倍，P波高度均达到QRS波群50%～80%，未见双向P波。引出腔内心电图P波高度为(10.50±3.20)mm。两例P波振幅无改变患者，后经X射线证实，PICC导管在穿刺侧锁骨下打折；引导出的腔内心电图与体表心电图P波比较，差异有统计学意(t=22.194，P＜0.05)，见表1。

3 讨论

使用心电图(electrocardiogram，ECG)方法结合一个金属导丝或者导管腔内注入生理盐水，并观察ECG追踪，将中心血管通路装置的尖端放置到上腔静脉与右心房的上壁CAJ位置[1]。腔内心电图PICC尖端实时定位技术是将PICC本身作为探测电极，根据导管尖端到达不同的静脉腔内位置时，心电图P波呈现的不同表现来判断导管尖端位置，具有实时性[5]。生理盐水即氯化钠溶于水后，产生大量钠离子和氯离子，钠离子和氯离子在静电作用下分别向正极和负极移动，从而形成电流[6]。本研究中，患者置管期间PICC导管导丝已撤出，PICC导管本身无法作为探测电极使用。通过注射器金属针头将导管与心电导联线连接，推注生理盐水，顺利引出腔内心电图，并通过P波特异性改变来确定导管尖端位置。赵林芳等[7]研究表明，通过心内心电图特异性P波改变，可有效监测导管是否出现异位。本研究中4例患者出现P波切迹(即双峰P波)。李黎[8]研究表明，双峰P波是导管同时接受到左右心房除极波的表现，可以作为提示导管位于右心房入口的标志。立即将导管退出1 cm后，出现高耸P波。周莲清等[9]研究报道，通过对X射线定位和静脉ECG定位两种方法进行随机平行对照实验研究，两种不同的PICC尖端定位方法差异无统计学意义，表明PICC静脉内心电图方法与传统X射线定位一样准确。

本研究中，发生了2例继发性导管异位。2例心电图P波前后无改变。姚辉等[10]研究表明，当PICC导管尖端位于腋静脉、锁骨下静脉、颈内静脉和头臂静脉时，P波振幅无异常改变。继发性导管异位是指置管成功后，首次X射线检查导管头端在上腔静脉，但在留置期间导管头端异位到上腔静脉以外的位置[11]。继发性导管异位发生很隐蔽，可发生于PICC带管的任何时间段内。PICC继发性异位增加了并发症发生的危险，可导致静脉堵塞或血栓[12-13]。本研究中2例无症状继发性异位患者PICC导管经拉直、修剪后，导管尖端位于锁骨下静脉，使用1个月后拔除，由于发现及时未造成严重后果。频繁的X光照射确认导管尖端位置将损害患者的健康，但盐水柱导引在无导丝PICC置管肿瘤患者腔内心电定位，可反复应用于患者确认导管尖端位置，做到了早发现、早处理，可避免静脉堵塞或血栓的发生。患者导管继发性异位率为1.7%。98.3%的置管患者经心电定位在上腔静脉，只有1.7%的患者需做胸部X光拍摄来确定导管位置。

腔内心电定位在PICC置管实时定位中的应用得到越来越多同行的共识，但在PICC带管患者中应用的报道却很少，临床中多使用抽回血来确认导管有无打折。本研究中2例异位患者均可抽到回血，推注无阻力，但是导管已经不在安全位置，表明通过抽回血确认导管位置不够精确和安全。置管患者的导丝虽然已经撤出，无导引导丝支撑，但通过盐水柱导引出腔内心电图的应用，可对导管进行实时监测，减少了反复入院及出院的化疗患者频繁接触放射线，提高了患者的免疫力。对于受用患者群体而言，PICC用于家庭中长期静脉通路的可行性有据可证，如家庭护理治疗的癌症患者、缓和姑息护理患者、家庭肠外营养、采用家庭静脉注射治疗的儿科患者以及门诊抗生素治疗患者等，且只需一台心电监护仪、肝素帽、生理盐水以及20 ml注射器就可以准确判断导管尖端位置，杜绝了安全隐患。对于需要中长期静脉通路装置的家庭护理患者，通过盐水柱引导出腔内心电定位后，安全性极大提高，PICC可被视为首选。

腔内ECG定位技术的优势在于可替代传统X射线检查来确认导管位置，通过监测心电波形变化，及时、清晰及可靠地判断PICC带管患者导管尖端位置，有效提高带管患者带管安全性，减少带管并发症发生率，有效降低医疗费用，减少医务人员和患者的体力消耗和时间的浪费。该方法操作简单易行、安全有效，降低了并发症风险，不增加额外创伤和费用，无放射性污染，得到医务人员和患者广泛的认可。

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