预成型钛重建板联合血管化髂骨肌瓣在下颌骨修复重建的应用研究

魏 博 陶 冶 冯 琳

下颌骨缺损影响患者的容貌和口腔功能，严重者甚至会影响言语功能，因此寻找一种有效的下颌骨修复重建方法非常重要[1]。目前，血管化自体骨移植是下颌骨缺损重建的最重要和有效的方法[2-3]。术前医师使用计算机软件模拟手术，制定手术方案，根据虚拟手术结果制定的模型在一定程度上实现了下颌骨精确重建[4]。随着医学科技发展，个性化预成型重建技术被引入到血管化自体骨移植中，本研究应用预成型钛重建板联合血管化髂骨肌瓣修复下颌骨缺损患者，取得了较好的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

前瞻性选取2014年2月至2017年5月在解放军总医院就诊的50例下颌骨肿瘤患者，所有患者均经病理活检确定病变组织类型。按抽签法将所有患者分为观察组和对照组，每组25例。观察组中男性18例，女性7例；年龄19～54岁，平均年龄(33.87±2.08)岁；单侧下颌骨病变12例，越过下颌骨颏部中线累及对侧5例，未累及下颌骨髁突5例，累及下颌骨髁突3例；呈病变组织类型：成釉细胞瘤13例；骨化性纤维瘤5例；牙源性角化囊性瘤4例；牙源性黏液瘤3例。对照组中男性17例，女性8例；年龄19～56岁，平均年龄(32.66±2.11)岁；单侧下颌骨病变14例，越过下颌骨颏部中线累及对侧4例，未累及下颌骨髁突3例，累及下颌骨髁突4例；呈病变组织类型：成釉细胞瘤13例；骨化性纤维瘤7例；牙源性角化囊性瘤2例；牙源性黏液瘤3例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究已经过医院伦理委员会批准，患者均知情同意。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①下颌骨肿瘤患者；②年龄＞18岁。

(2)排除标准：①其他肿瘤和恶性疾病患者；②合并心血管、内分泌疾病患者。

1.3 设备与应用软件

SOMATOM Definition Flash CT(德国Siemens公司)；Mimics 3.0软件(美国Materialis公司)；激光快速成型机(上海六普模具科技有限公司)；Freeform软件(杰魔上海软件有限公司)；Anaya 11.0软件(美国安士公司)。

1.4 手术方法

(1)观察组患者行预成型钛重建板联合血管化髂骨肌瓣治疗下颌骨缺损。术前进行三维重建完成下颌骨数据模型的建立，将数据导入激光快速成型机进行分层制造，利用镜像技术恢复对侧下颌骨解剖数据，测量颅底点和上牙槽座点在眶耳投影的距离、两侧颧突点距和髁突外点距离，依据下颌体长和下面宽推测下颌骨外侧和轮廓线，以得到下颌骨实物、修复模型。在修复模型上画出截骨线，据此确定植入下颌骨钛板的位置和类型，此外，依据修复模型的轮廓个性化定制下颌骨重建板作为手术导板及内固定的接骨板。制备好髂骨肌瓣，将预成型钛板置于下颌骨缺损部位，初步固定。依据钛板形态将窃取下来的髂骨进行塑形和修整，完成后置于下颌骨缺损区，确认静脉回流正常后，联合钛板、髂骨肌瓣和剩余下颌骨进行内固定，完成后止血并植入引流管，分层缝合、关闭创口。

(2)对照组进行虚拟手术辅助血管化髂骨肌瓣进行下颌骨重建，术前CT扫描颌骨和髂骨，进行三维重建，根据三维(three-dimensional，3D)影像结果制备下颌骨重建的虚拟手术模型，严格按手术进行，建立重建后的立体模型，检测其模拟手术效果。采取改良进路制备肌瓣，解剖暴露在外侧的皮神经，解剖神经深面、浅面走行和交叉的旋髂动静脉，根据虚拟手术结果切取髂骨肌瓣，下颌骨重建完成后，将受损区的血管与旋髂动静脉进行吻合。

1.5 观察与评价指标

(1)对两组治疗效果进行评价：①优，术后CT显示下颌骨两侧对称，形态良好，且移植骨与下颌骨外形匹配，钛板固定较好；②良，术后CT显示下颌骨两侧对称，且移植骨与下颌骨外形较为匹配，但是钛板有松动；③差，未达到上述标准[5]。

(2)比较两组不良反应的发生率。

1.6 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行统计学分析，研究资料均符合正态分布，计量资料采用(x-±s)表示，组间比较采用t检验。计数资料的组间比较采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 预成型钛重建板联合血管化髂骨肌瓣在下颌骨修复重建的应用

术前行双下肢CT血管造影，根据患者病损范围及术前设计，切取血管化髂骨肌瓣，其动、静脉分别与面动脉、颈外静脉端端吻合。联合血管化髂骨肌瓣及重建钛板修复下颌骨的连续性及外形(如图1所示)。

图1 预成型钛重建板联合血管化髂骨肌瓣在下颌骨修复重建的应用

2.2 两组患者疗效比较

观察组患者疗效的优良率为96%，高于对照组的80%，两组比较差异具有统计学意义(x2=10.951，P＜0.05)，见表1。

表1 两组治疗效果的比较[例(%)]

表2 两组不良反应的比较[例(%)]

2.3 两组患者不良反应比较

观察组不良反应总发生率为20%，对照组为52%，观察组明显低于对照组，两组比较差异有统计学意义(x2=10.624，P＜0.05)，见表2。

3 讨论

下颌骨缺损的患者在临床上比较常见，原因多为肿瘤切除，术后常会出现面部局部畸形，同时影响患者的咀嚼、咬合和进食等生理功能，进而影响患者生存质量[6-7]。血管化移植是下颌骨缺损后重建较为理想的一种方法，临床上使用较为广泛，在义齿修复后不仅患者可以获得较好的外形，还可以恢复口腔功能，因此被广大医师和患者所接受。有研究发现，血管化骨移植手术肌瓣宽度可能会过长或不足，增加了下颌骨及牙合平面的垂直距离，因此会影响下颌骨的形态功能，故血管化移植与其他医疗技术的联合应用十分必要。目前，血管化移植术常与虚拟手术技术、个性化钛板重建技术联合应用，以提高移植的成功率和疗效[7-9]。

本研究中发现，观察组疗效优良者与对照组比较差异不大。虽然两组患者术后均出现感染、伤口裂开、暂时性面瘫等不良反应，但是观察组的不良反应发生率明显低于对照组。治疗结果显示，预成型钛重建板联合血管化髂骨肌瓣技术对下颌骨损伤患者的治疗效果更好，且不良反应更少。尚波等[5]发现，个性化预成型重建板技术联合血管化髂骨肌瓣治疗下颌骨缺损的优良率为97.44%，不良反应的发生率为12.82%，本研究结果与其研究一致。

预成型钛重建板技术中以3D图像为蓝本，建立3D图像后通过镜面技术进行翻转，对缺损侧进行精确重构，在依据患者下颌骨形态和颅颌面结构推算解剖数据，最终确定修复后的下颌骨形态[10-11]。相较于虚拟手术下的模型更具有实际操作性，术前使用CT技术准确判断了解剖部位和管径大小，进一步确定体表投影，进而为术前设计和切取髂骨肌瓣提供精确指导，提高了手术成功率[12-13]。该手术成功率较高，咬合较好，形态良好，移植骨与下颌骨形态匹配程度高，钛板固定稳定，因此术后不良反应相对较少。

下颌骨缺损的修复不仅要恢复患者的外形，而且要兼顾生理功能，预成型钛重建板联合血管化髂骨肌瓣技术最大限度地恢复和改善了患者的外形，实现患者面部对称[14-15]。但是需要注意，在首次制定外科治疗方案时，应考虑以后义齿的修复重建咬合的要求。有报道，对下颌骨病变进行扩大切除和重建后进行立刻种植，可以减少手术次数和重建需要的时间[16]。在进行二期修复时，由于单侧下颌骨切除后，断端附着肌肉的牵拉、术后瘢痕的形成，患者容易出现下颌骨偏斜和咬合异常，影响咀嚼能力[17]。为避免上述情况的发生，应在下颌骨部份切除和髂骨肌瓣修复重建后对颌间进行牵拉，尽量恢复患者的咬合，以便于二期植入修复。

采用预成型钛重建板联合血管化髂骨肌瓣技术治疗下颌骨损伤患者，术后不良反应较少，在临床应用中可取得较好的疗效。

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