基于利益相关者理论的扬州妇幼健康联合体运行情况分析

贾雪妍, 王芳, 赵君, 裘洁, 王亮, 马天琳, 曹少军

妇幼健康服务体系是我国医疗卫生服务体系的重要组成部分,具有省、市、县三级妇幼保健专业机构网络,承担着大量的妇幼公共卫生和医疗服务,为提高妇幼健康状况、满足妇幼健康需求做出了巨大贡献[1]。然而三级网络各层级间缺乏有效的技术指导和信息互通,基层医疗机构服务能力较弱,妇幼健康服务缺乏有序性和连续性[2-3]。新生育政策实施后,累积生育需求集中释放,高危高龄孕产妇增多,资源配置不合理、优质资源短缺、服务供需不平衡等问题更加突出。通过资源整合,加强体系内各机构的协同性,对提升妇幼健康水平、促进机构发展具有重大意义。2016年国家卫生计生委联合五部委发布《关于加强生育全程基本医疗保健服务的若干意见》,明确指出以组建妇幼健康联合体等方式,促进优质资源下沉,提高基层服务能力[4]。江苏省在全国率先开展妇幼健康服务模式创新改革,在扬州等地建立了一批妇幼健康联合体。长效协同的利益平衡机制是联合体的内在发展动力,是有效开展和可持续发展的重要保障[5-6]。因此,本文以扬州妇幼健康联合体作为典型案例,基于利益相关者理论探讨影响联合体运行的关键要素,为全面深入推进妇幼健康联合体提供参考。

定性资料包括:①妇幼健康联合体相关政策文件,及有关管理制度、工作计划、实施方案等;②关键人物访谈资料,包括省、市、区(县)三级卫生行政部门分管负责人共10人,牵头单位管理人员3人,派驻专家3人,两家成员单位管理人员7人,合作科室医务人员8人。定量资料来自联合体内调研机构统计填写的机构调查表。

1.2　数据分析方法

应用Nvivo 11.0软件对定性资料进行编码、整理和分析;运用SPSS 20.0软件对定量资料进行描述性统计分析。

1.3　分析框架

1　资料与方法

1.1　资料来源

利益相关者理论通过明确利益相关方及其角色定位,评估各利益相关方的资源、诉求和影响,进而判断其立场与态度[7-8]。根据弗里曼[9]提出的利益相关者内涵(任何能影响组织目标的实现,或者受组织目标实现影响的团体或个人),明确扬州妇幼健康联合体的利益相关方主要包括政府、牵头单位、成员单位、牵头单位医务人员、成员单位医务人员和患者;将各利益相关方所拥有的资源分为5个层次:很高、高、中等、低、很低,资源一般包括有形资源(决策权、资金、设施设备、人力资源等)和无形资源(专业技能、个人影响力、社会地位等)两个类型[10],结合扬州妇幼健康联合体特点构建分析框架。见图1。

图1　扬州妇幼健康联合体利益相关者分析框架

2　结果

2.1　扬州妇幼健康联合体主要做法与初步成效

2014年底扬州市作为江苏省首批试点,采取一系列措施建立以扬州市妇幼保健院为核心,覆盖市域内所有妇幼保健机构的市、县两级妇幼健康联合体。一是建立妇幼联合体的组织管理与政策保障机制。印发《关于推进妇幼健康服务联合体建设的指导意见》等文件,将妇幼联合体纳入体系考核、目标管理质量考核、优质服务示范工程评审工作中,指导并推动联合体建设;实行妇幼卫生主管部门领导下的理事会负责制,以“自上而下”的政策执行路径确保政策实施效率和执行力度。二是以管理和技术为纽带开展个性化帮扶合作。与具有“所转院”需求的机构合作相对紧密,派驻管理专家参与机构管理,临床专家定期坐诊扶持专业技术,以“导师制”“双科主任制”培养人才队伍,共建特色科室;而与实力较强的成员单位则在技术指导以及科研项目方面进行合作。三是以“点”带“面”共享区域资源。以开展远程会诊、手术视频交流、妇幼保健工作分析会等方式共享资源与信息,实现了区域整体的互联互动,提高了区域妇幼保健工作效率;牵头单位与上海红房子妇产科医院合作接受其指导,“上挂下联”,带动成员单位进修学习,协同开展科研项目。四是明确功能定位与职责分工,建立双向转诊机制。成员单位负责早孕建卡、集中初筛、疾病防控、早期诊断等常规服务,危重疑难患者转往牵头单位接受后续诊疗,并为转诊患者设立绿色通道,形成区域内全程协作一体化服务。五是实行联合体内检查检验结果互认制度。

联合体建立后双向转诊格局初步形成,上下转诊人次增长明显(如表1);业务增量效应逐步显现,门诊人次均呈现逐年平稳增长的趋势(如表2);机构效益均呈良好发展态势(如表3)。

表1　2014-2016年调研地区成员单位转诊人次变化 n,%

表2　2014-2016年调研地区成员单位门诊人次 n,%

表3　2014-2016年调研地区成员单位年均总收入情况 万元,%

2.2　扬州妇幼健康联合体利益相关者分析

各利益相关方基本上对扬州妇幼健康联合体持支持态度,大致可以达到利益平衡状态,妇幼联合体的建立给各利益相关方带来一定正面影响。然而各利益相关方拥有资源程度差异明显,利益诉求存有一定程度的冲突。见表4。

2.2.1政府 政府在扬州妇幼健康联合体中起着顶层设计、组织实施、监督考核的重要作用,制定并掌握有关政策,对三级妇幼保健网有管理权、指导权。妇幼联合体可作为政府深化医改工作的亮点,同时也增加了财政、人社、卫生等多部门间的协调工作。扬州妇幼联合体目前仍以卫生行政部门为主,尚未实现多部门的政策协同,某卫生行政部门官员提到“对联合体的财政投入还有医保,我们谈起来比较费劲,每做一次努力影响挺大的,这也是我们现存问题之一,是一个掣肘的地方”。尽管存在困难,政府对妇幼联合体的建设持绝对支持态度,表示“政府一定要主导妇幼联合体建设”。

2.2.2牵头单位 牵头单位组织建立联合体内部规章制度,为联合体建设提供经费、人才、设备等资源。同时也存在压力和挑战:牵头单位需具备足够实力方可带动基层发展,加之县级妇幼保健机构实力日渐强大,对牵头单位提出了更高的要求,如牵头单位某管理人员所言“我们作为三级妇幼保健院要巩固龙头地位,必须要有强大的后盾才能够指导基层,所以我们上挂红房子,但我们也有苦衷,帮扶基层后他们接近了我们的水平,他们可能终止合作而选择更高级的医院”。由于政府未给予专项财政补助,远程视频会议系统的建设、下派专家补贴等费用均由牵头单位承担,加大了其费用支出;“上挂下派”模式下,市妇保院既要选派骨干上挂进修学习,也要下派专家至基层帮扶,加大了人员调配的压力。

2.2.3成员单位 成员单位掌握着机构本身运营情况信息,拥有具有一定专业基础的医务人员队伍,且在县域内拥有良好的群众基础。联合体建立后,成员单位的服务能力与业务量得到提升,表示“扬州妇幼联合体对我们帮助很大”。然而下派专家数量和派驻时间有限,指导难以深入;希望发展的科室与牵头单位提供的资源不相匹配;担心牵头单位竞争病人,如成员单位管理人员所言:“我们希望他们(牵头单位)帮忙建设新生儿中心,但是他们人员很紧张,一直没有谈成。”“对一些比较困难的问题,还希望指导能够更系统。”“怕病人被带走,专家过来坐诊,专家能不能认真的坐诊有一些怀疑,也可能是一种竞争。”

2.2.4牵头单位下派专家 牵头单位下派专家具有较高的管理与专业技术水平、科研教学资源和一定的社会影响力,有效带动了成员单位发展,自身也拥有了更多的管理权力,可以开展新型治疗模式,实现自身价值。不过,派驻任务使专家原本繁重的工作量进一步加剧,某下派专家表示“我们派驻压力更大,这个科交给你来建,我这边(扬州妇保院)也有工作,而任何激励补偿都没有。”

2.2.5成员单位医务人员 成员单位医务人员专业技术相对薄弱,但在县域内拥有群众基础。在下派专家指导下,成员单位医务人员部分专业技能得到提升,但是距离全面提升服务能力还有很长距离。一位医务人员表示“只能说在具体的病例方面有提升,但是在整体专业提升方面并不大。下次再遇到同样的病例能够解决,但是整体能力的提升是非常困难的,需要长期的过程,短期内不能改变。”虽然成员单位医务人员对妇幼联合体持支持态度,但“很担心患者被带走,群众基础流失”是医务人员的顾虑。

2.2.6患者 患者作为最终受益人,拥有的资源程度却最低,仅包括各机构对外公布的不完整信息和个人可承担的医疗费用。下派专家开设专家出诊以及基层医务人员业务水平提升,使患者享受优质便利的医疗服务;绿色通道使上转患者得到及时救治;基层就诊费用明显低于直接赴扬州就诊,方便患者的同时节省医疗费用。然而由于联合体实施时间有限,基层医疗机构服务能力提升也有限。

表4　扬州妇幼健康联合体利益相关者分析

3　讨论与建议

3.1　体系优势是扬州妇幼健康联合体建设的良好基础

合作关系相对松散的各机构间利益联系不密切,协调困难,内部效率低下[11],扬州妇幼联合体不涉及人、财、物的统一,却在建立合作关系、机构协调等方面具有较好发展态势,这得益于我国相对独立的三级妇幼保健专业网络[12]。我国各级妇幼保健机构均具有明确的职责分工和功能定位,以及层层上报、逐级转诊的机制,妇幼卫生行政主管部门具备制定政策方针、指导工作、督导考核等权力[13-14]。政策自上而下层层落实,与一般公立医院医疗联合体、医疗集团相比,动用了较少的政策资源,节省了改革成本,减轻了改革阻力。因此,扬州妇幼健康联合体在推动体系改革、落实行政指令、机构间合作分工等方面具有良好的体系优势,并且政策执行效率高,政策效果显现明显。

3.2　补偿、激励机制欠缺成为深入发展的掣肘

管理协同理论表明,整合系统要素,发挥协同效应,可使系统整体功能倍增[15]。然而扬州妇幼联合体只由卫生部门推动,未形成卫生、财政、人社等多部门,省、市、县多层级政府的管理协同关系,虽然减轻了政府各部门间的博弈压力,政策制定较快,执行力较好,但是改革力度和范围较小,激励机制、利益共享机制缺失,不利于联合体深入、长效、稳定发展。牵头单位及其医务人员对妇幼联合体建设的动力主要来自行政压力,为完成行政指令,牵头单位需付出大量人力、物力、财力,自身运营压力加大却缺少财政支持和奖惩激励机制。长此以往,牵头单位方面或是减少对成员单位的支持力度,或是通过虹吸基层患者补偿其支出,与联合体初衷背道而驰[16]。

3.3　利益平衡机制缺失,机构间诉求差异产生利益冲突

扬州妇幼联合体中牵头单位与成员单位之间的合作不是以资产为纽带的紧密型,而是以技术指导为纽带的松散型,各机构均是独立利益体,患者来源均是双方的收益所在。随着联合体效果显现,患者流向基层,牵头单位业务收入减少,而成员单位日益发展,与牵头单位形成竞争,合作关系有流于形式的危险。因此,需要各机构明确利益诉求,寻找机构间的共同利益和利益平衡点,建立长久有效的利益平衡机制,激发联合体内在发展动力和改革创新积极性[17]。

3.4　妇幼联合体功未来发展规划仍需进一步明确

当前建立妇幼联合体的目标是实现区(县)级妇幼保健所转型升级,带动基层妇幼保健机构发展;增强妇幼健康服务的系统性、协同性和工作效率;完成医改任务等。然而妇幼健康联合体的建立并非目标,而是实现改革目标的重要抓手。随着政策目标的逐渐实现和形势的逐渐改变,妇幼健康联合体的定位、合作内容和形式如何根据妇女儿童的服务需求调整策略,是政府下一步需要制定的规划内容。

综上所述,扬州市妇幼健康联合体工作整体稳健推进,取得一定成效,要进一步推进妇幼健康联合体,还需重点关注以下四个方面。首先,在充分借助妇幼健康服务体系优势的基础之上,应尽量争取政府多部门、多层次合作,促进联合体长效、深入、稳定发展;第二,完善补偿激励机制,增加对联合体建设的财政投入,在对联合体数量考核基础上重点关注质量考核,并充分利用考核结果设立奖惩制度,充分调动机构及医务人员建设联合体的积极性和主观能动性;第三,构建协同服务利益平衡机制,关注机构之间合作关系与利益诉求的变化,监测成员之间的共同利益以及利益平衡点,动态分析成员间优势劣势变化,使其强项和短板形成对接和补充;第四,形成动态政策目标,分阶段、分形势、依据需求科学制定并逐步探索机构间深入合作的方式。