博弈论视角下的公立医院财政投入绩效研究

徐耘, 杜小青

在党的十六届三中全会提出“建立预算绩效评价体系”后经过近十年的探索、试点,我国逐步形成了预算绩效管理框架。2014年颁布的《新预算法》提出“各级预算应当遵循统筹兼顾、勤俭节约、量力而行、讲求绩效和收支平衡的原则”,将预算绩效管理作为贯穿预算管理全程的生命线。政府财政投入绩效被提高至法律的层面,从顶层设计上为预算绩效管理的推进奠定了法理基础。党的十八大报告进一步提出,要“创新行政管理方式,提高政府公信力和执行力,推进政府绩效管理。”这一要求提纲挈领地为预算绩效管理工作明确了道路,指明了方向。

1　公立医院财政投入绩效评价的重要性

绩效评价是公立医院医疗卫生服务从数量发展向质量提升的时代要求。随着我国公立医院医疗水平和管理水平的不断提高,医疗卫生服务及医院运营管理的核心任务已转为内涵式发展,以期提升质效[1]。同时,随着政府财政资金对公立医院投入的逐年加大,如何运用好财政资金,使其发挥出最大效益成为社会各界愈发关注的问题。财政投入绩效评价成为对公立医院进行全面质量评估的必然要求,一方面是促进公立医院运营管理质量、效率提升的重要推动力量;另一方面,也为政府逐步依据各公立医院绩效考核情况调整财政拨款提供参考。

绩效评价是公立医院提高财政投入经费使用效益的现实需要。由于公立医院财政投入的增加并未彻底解决“看病难、看病贵”问题,使得财政资金的使用效益越来越受到社会和政府的关注。开展公立医院财政投入绩效评价就是要考察财政投入是否得到有效使用,资源投入是否带来了应有的产出,以及时了解资源投入与产出的绩效状况。这一方面有助于帮助公立医院总结办院的成效,正视优势和薄弱环节,促进公立医院形成和强化成本意识,合理配置医疗资源,提高财政资金使用效率,推动公立医院不断改善内部管理,提高办院效率。

绩效评价是顺应并推动医改、促使公立医院回归公益性质的重要环节。公立医院公益性质淡化、欠缺对绩效的关注度,与公立医院缺少科学、合理的绩效评价体系有一定关系。因此,医院绩效评价指标体系设计应当坚持社会效益与经济效益相统一,将医药费用控制、医疗质量提升、病患满意度等体现公立医院公益性质的指标纳入考核体系,并加大考核权重,构建适合政府、社会、患者对公立医院进行监管、考核的绩效评价体系,进而维护群众的利益,更好地体现公立医院的非营利性特征,引导公立医院回归公益性[2]。

2　政府与医院关系的博弈分析

政府财政部门是医院的出资人,财政部门主要负责医院财政补助政策的制定与实施,财政部门和医院管理层是委托代理关系,政府希望医院以有限的财政资金提供优质、价廉、方便、安全的服务,政府的策略集合是进行公益性服务补偿和不进行公益性服务补偿[3],而医院的策略集合是以项目经济、社会效益为重高效执行获得收益,和以争取财政资金拨款为重低效执行项目获得收益,导致资源严重不足与资源闲置浪费并存、资源配置和利用效率低下。政府关注的是社会稳定以及人民群众的就医满意度,而医院在关注患者满意度的同时,也关注医院业务发展、品牌树立和员工待遇改善,希望获得更多的基本运行保障以及发展建设支出方面的财政专项预算拨款,两者的预期目标不完全一致。

图1　政府和医院的博弈均衡分析

如图1所示,X代表医院执行财政资金后所获得的额外收益,则X1代表医院高效执行财政资金后所获得的效益,X2代表医院以低效执行财政资金后获得效益。Y代表医院获取资金后因预算执行不力、项目实施效果严重偏离预期绩效目标等造成资金浪费的不良后果,如次年更为严苛的资金拨付审核以及各项行政惩罚措施,则Y1代表医院以相对高效执行财政资金可能产生的不良后果,Y2代表医院低效执行财政资金产生的不良后果。财政投入后,医院高效执行,则政府收获(如社会满意度、全民健康提升等)为2,医院低效执行,则政府收获为1。若政府不投入,则医院和政府就财政投入方面的收获均为0。

政府对策略选择的主要依据为能否增加社会满意度,当医院选择高效执行预算时,政府选择投入后会获得更高的社会满意度(2);而医院选择低效执行时,政府也应选择投入来获得相对较高的社会满意度(1),因此对政府而言,财政投入是为其占优策略,而且倾向医院高效执行,以期能获得最大的社会满意度。对于医院,选择策略的主要依据为增加的收益,当医院高效执行时,取得的社会经济效益必然大于低效执行,即X1＞X2。然而当政府对当年医院执行情况考核后,对医院造成的不良影响足够大时,即Y2远远大于Y1,因此X1-Y1远远大于X2-Y2,医院必将选择高效执行,因此,政府和医院在财政投入以及医院高效执行处将达到纳什均衡。

由以上博弈模型可知,医院过于盲目追求申请获得财政资金投入,忽视投入资金的成本效益,而对自身造成的负面影响是导致公立医院低效执行财政资金的重要因素。这里的低效,不仅是指效率、成本,而更强调的是绩效,即项目最终的实际成果。在确保公益性的前提下,提高医院的运营效率是公立医院应承担的基本社会责任,公立医院只有注重管理制度和流程的创新和完善,采取切实措施从严控制支出[4],提高财政资金的效用效益,提高医院的运营效率,才能获得更大的财政支持,在医疗市场的竞争中保持健康、可持续发展。

3　我国公立医院财政投入绩效的现状

社会公共资源是有限的,政府代表人民行使公共管理职责,其投入应发挥应有的社会效益和经济效益。收款单位在花费国家公共财政资金时,都应向服务对象提供高质量的服务,并以此作为绩效考评的依据。公立医院作为国家医疗卫生行业最主要的医疗服务单位,有义务利用好每一笔财政投入,使其发挥出最大效益,为患者提供最安全、便利、满意的服务。为促使政府和医院在财政投入以及医院高效执行处达到纳什均衡,首先应深入调研,了解公立医院财政投入及其执行情况的现状,以及影响公立医院财政投入绩效的因素,并为绩效评价的指标建立提供基础,为此,本课题组于2016年5月就公立医院的基本情况、财政投入现状,以及财政投入绩效考评相关问题发出问卷。

3.1　调查对象分布及问卷回收情况

问卷调查通过微信、邮件、电话、现场访谈等多种方式,对委属医院、省属医院、地市级医院、县级医院、社区医院/乡镇卫生院等各层级公立综合医院、专科医院及其他医院共计发放问卷150份。调查共收回问卷115份,问卷回收率为76.67%,经整理剔除部分无效问卷后,最后的有效问卷108份,有效回收率为72.00%。

3.2　财政投入资金使用、执行情况统计分析

调查结果显示,管理制度方面,83.93%的各层级公立医院制定了相关的财政资金管理办法,少部分医院仍未完全落实财政资金管理制度建设工作。组织机构方面,90.00%的医院设立了由医院领导和相关职能部门组成的财政项目申报组织机构,为项目申报提供了良好的机构保障。项目申报方面,91.07%的医院在申报财政项目时,会考虑医院及科室建设综合性的发展要求进行综合预算,85.71%的医院会对申报项目进行可行性论证,67.87%的医院会对申报项目组织专家进行项目评审。资金执行方面,几乎所有医院都做到了财政资金专款专用、专项管理的基本要求,并严格按照规定的开支范围、开支标准和预算进度使用各项财政资金。

各医院认为以下几点是影响财政预算资金执行进度的主要原因:招投标程序繁琐费时、流标等影响进度(80.36%),年中预算追加有限执行时间较短(73.21%),资金拨付到位不及时(67.86%),进口设备论证批复时间较晚(67.86%),工程建设进度和施工合同约定付款进度限制(57.14%)。

3.3　财政项目绩效考核方面统计分析

在财政项目绩效考核方面,调查结果显示,82.14%的医院开展了财政项目绩效考核,53.57%的医院将项目执行情况与责任科室、责任人绩效进行挂钩,同时73.21%的医院会对财政项目绩效目标未完成原因进行分析。

在绩效目标考核指标设置方面,从调查结果来看,在对财政补助基本运行经费绩效目标进行考核时,各医院认为以下指标可以纳入考核指标体系:员工效率提升率(98.21%)、服务量年增长率(94.64%)、新增医院科研产出(83.93%)、新增医院教学产出(78.57%)、单位文化建设及制度建设(98.21%)、员工满意度(98.21%)、社会满意度(98.21%)。

在对财政补助项目经费绩效目标进行考核时,各医院认为以下指标可以纳入考核指标体系:新增业务量(92.86%)、能耗降低率(98.21%)、设备使用率(96.43%)、危重病人救治率(94.64%)、新技术、新项目开展及应用(91.07%)、社会影响力提升(96.43%)、员工满意度(96.43%)、社会满意度(98.21%)。

由于绝大部分财政项目绩效并不能在执行年度当年就直接产生效益,故对项目绩效目标进行考核时,96.43%的医院认为应该在执行年度的基础之上再延伸考核周期,其中79.63%的医院认为在对项目进行绩效目标考核时应该延伸1～3年。

4　我国公立医院财政投入绩效评价存在的问题及建议

4.1　扩大公立医院绩效考评试点范围,完善基础数据

调查问卷显示,因不同层级医院的社会功能定位不同,所以对于本医院在医、教、研、管及项目各方面的投入力度和投入倾向差别明显。目前,公立医院财政投入绩效考评还处于试点阶段,且试点的区域范围、医院性质、医院规模和项目类型等各异,试点省份、城市因其区域的经济因素、社会因素、人口因素等外部环境的变化导致项目执行绩效差异较大,在项目执行过程中,也可能会遇到各种突发性干扰事件。目前公立医院财政投入绩效评价体系相关数据材料的收集整理还不完备,数据库建设尚处于初始阶段,既有的绩效评价指标因缺乏数据支撑,难以检验其可行性、公平性和科学性,更难以在不同地区、不同医院之间形成横向对比,对以后年度财政投入方向与结构难以发挥其应有的导向作用[5]。因此,在建立绩效考评评价指标体系时,应将种种内外部条件的变化和影响考虑其中,在试点过程中不断加以搜集、整理、提炼,需要进一步扩大公立医院绩效评价试点范围,用大量的数据,对指标及其权重的合理性、公平性、科学性检验予以支撑。

4.2　补充、完善对基本运行经费的绩效考评

公立医院政府补助包括用于公立医院的基本运行经费,如符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补贴,以及项目经费。现有文献多是对项目经费的绩效考评,而对于基本运行经费财政投入的绩效考核研究却相对较少。目前,人员经费的投入多以人头数、床位数等为依据投入经费,容易造成公立医院盲目扩大规模,人浮于事,而缺乏医院在医、教、研、管等方面的综合考量。只有对公立医院在医、教、研、管进行综合考评,将调研结果所示各公立医院公认的重要考评指标,如员工效率提升率、服务量年增长率、员工满意度、社会满意度等纳入考核指标体系中,并据此指引政府对公立医院基本运行经费投入的规模与方向,才能使得政府投入更为公平合理,财政投入绩效得到有效提升,同时,也可倒逼并引导各公立医院按照医改的方向加强管理,促使医疗卫生行业的整体发展。

4.3　现有绩效考评指标不够合理,可行性不强,应进一步加强考评指标科学性

在现行的绩效评价指标体系中,评价指标偏重于合法性、合规性、合理性评价,侧重于对项目执行前及执行过程中的考核,一些研究结果存在过程复杂、指标难以理解、涵盖内容不全或者过于宽泛、可操作性不强等问题。某些考核指标数据难以获取,某些体现社会效益的指标量化难度较大,某些项目因其周期较长而缺乏考核的延续性,评价指标呈现单一性和平面化的特点,评价标准参差不齐,使评价结果存在较大的差异,这些都极大地影响了评价结果的公正性和权威性。因此,在设计财政投入绩效考评指标时,应遵循数据可获得性原则、重要性原则、可比性原则、精简性原则、准确性原则、相关性原则、定量指标和定性指标相结合的原则,以及体现政策导向性的原则等,使指标体系真正成为衡量和评价财政卫生投入后所支出系列活动的最终产出载体。

4.4　绩效考评指标体系建立难度大,应综合考虑各影响因素

在调研结果的基础上,建立一套公平公正、行业认可的绩效评价指标是财政投入绩效评价的重中之重。财政绩效目标不是单一的,项目类型也是多样的,评价的标准和方法难以整齐划一。在医疗卫生服务领域,绩效往往不能只用经济指标,如投资回报率等来反映,为了体现公立医院的公益性质,绩效考核的社会指标应受到更多的重视。公立医院财政投入绩效考评要同时兼顾经济效益和社会效益,这就大大提高了考评难度。公立医院提供的服务具有公共产品的属性,为了体现公民对公共产品获得的公平性,财政投入往往带有一定的政策性,因此对于同一项目,因为地域差异、医院性质差异等可能缺乏横向和纵向的比较[6];一个项目,其经济效益和社会效益并非完全成正相关,因此在设立指标时,如何在其经济效益和社会效益之间进行权衡和取舍,也对指标及其权重的设立提出了挑战;某些项目,因其项目周期较长,无法在短期内发挥其价值,需要科学地确定各项目的考核期,体现其真实的效益。因此,建立整齐划一标准化的评价体系实属困难,指标体系的建立应既能反映专项资金项目的组织管理水平,又能充分体现专项资金实施、运行效果和在促进地方卫生事业和经济社会和谐发展中所起的作用。因此,在建立绩效评价指标时,对于影响绩效的因素,应区分主观因素(如执行不力、组织不严等)和客观因素,特别是医院公认影响较大的因素,如年中预算追加有限执行时间较短或资金拨付到位不及时等,只有在科学严密的基础上建立统一、规范、完整的绩效评价指标体系,设计各项目共性指标,灵活选取相应的个性指标,才能发挥绩效评价的作用,产生绩效评价的综合效果,促使政府和医院在财政投入以及医院高效执行处达到纳什均衡。

4.5　严格财政资金预算管理,建设科学的财政投入绩效评价结果应用制度

绩效评价的最终目的是要使得绩效评价结果得到有效的运用,将评价结果作为以后年度编制部门预算和安排财政资金的重要依据,倒逼公立医院加强预算管理、提高资金使用效益,建立起将评价结果与财政补助相联系的激励机制,促使政府和医院在财政投入以及医院高效执行处达到纳什均衡。因此,政府需进一步强化资金执行主体的责任,提升单位对财政资金使用绩效的重视,医疗卫生行业的预算管理需严格贯彻执行新预算法,将预算绩效管理贯穿预算活动的全过程,将目标制定、编制依据、预算审核、执行监督、结果审查、评价考核、预算公开等结果应用于下一年度的预算编制和目标确定与调整环节,形成一个有效的预算管理环,实现预算绩效全流程覆盖[7]。