西藏自治区县级综合医院卫生人力资源利用效率分析

肖建伶, 李卫平

县医院是对县域内居民提供基本医疗服务的重要载体,是县乡村三级医疗卫生服务网络的龙头,卫生人才队伍建设是县级综合医院提供医疗服务的关键环节和重要组成部分[1],卫生人力资源的利用效率直接影响县医院提供医疗服务的数量和质量。西藏自治区县医院业务开展不足,技术水平较内地县医院低,且由于西藏自治区地广人稀,农牧民人口密度极低,居住分散,导致县医院服务人口有限,这对保障居民的基本医疗服务公平可及提出了挑战。本文通过研究西藏自治区县级综合医院卫生人力资源利用效率,分析影响卫生人力工作效率的各种因素,从而为提高自治区县级综合医院卫生人力资源利用效率提供建议,这对于改善西藏基层卫生服务能力、满足就医需求、维持稳定具有重要意义。

1　资料与方法

1.1　资料来源

本研究使用的数据来源于两个部分,影响西藏自治区县级综合医院卫生人员利用效率的基本因素的分析资料来源于通过典型抽样选取的西藏自治区的3个地区(拉萨市、日喀则市、那曲地区)10家县级综合医院的实地调研数据(调查样本率为13.51%),利用卫生人力调查表采集数据并访谈县医院院长及临床医生;对卫生人力资源利用效率的分析来源于2015年《西藏自治区卫生计生财务报表》,以67家县级综合医院的卫生人力资源利用效率为研究对象。文中选取的卫生技术人员、执业(助理)医师、注册护士数量、医师日均诊疗人次、住院床日、病床使用率、出院者平均住院日、床位周转次数、利用效率综合指数等指标,总的选取原则是基于现有资料的可获得性,并且能够反映卫生人力资源利用效率的现状而选取的(其中阿里地区数据不完整,因此,将阿里地区7家县级综合医院剔除)。

1.2　相关指标及计算方法

主要指标为卫生人力资源的利用情况和卫生人力资源利用情况的影响因素。卫生人力资源的利用情况包括医师人均诊疗人次、住院床日、病床使用率、出院者平均住院日及卫生人力资源利用效率综合指数。其中,西藏各地区县级综合医院卫生人力资源利用效率综合指数为其中Q为病床使用率,Q0为一级医院标准的病床使用率(60%),S为平均床位工作日数,R为出院者平均住院日,R0为一级医院标准的平均住院日数(6天),W为床位周转次数,K为常数,K=345[2]。

影响因素包括卫技人员的工作年限、医护比及任职资格等。

1.3　统计方法

通过Stata 13.0计算西藏自治区县级综合医院的基尼系数,从人口和地理角度分析卫生人力资源公平性。基尼系数取值范围为0～1,基尼系数越接近0,表示卫生人力资源分布越公平,基尼系数越接近1,表示卫生人力资源分布越不公平。一般认为,基尼系数在0.2～0.3范围为“相对公平”,在0.3～0.4范围为“适度公平”,在0.4以上为“不公平”,在0.5～0.7范围为“高度不公平”[3]。

基尼系数的计算公式为[4]:

G=∑WiYi+2∑(1-Vi)-1,其中,G表示基尼系数,Wi表示人口(行政区域面积)占总人口(行政区域面积)的比重,i=1-n。Yi表示相应地区卫生资源占全省比重,Vi表示卫生资源的累计百分比。

2　结果

2.1　西藏自治区县级综合医院卫生人力资源利用情况

昌都地区卫生人力资源利用效率综合指数最高,卫生人力资源在全区县级医院中利用效率最好,医生人均住院床日长,病床使用率高,且平均住院日低于全区平均水平;林芝市卫生人力资源利用效率综合指数最低,病床使用率、住院床日、诊疗人次等都属于各区中较低水平。西藏县级综合医院利用效率除出院者平均住院日外,均低于西部地区县级医院平均水平。见表1。

表1　西藏自治区各地市县级综合医院卫生人力资源利用效率

根据地理位置、交通、人口情况、辐射区域等将西藏自治区每个地区的各个县医院,划分为3类,分别是重点县医院、近郊县医院和一般县医院。重点县医院服务人口多、服务能力强、交通便利、海拔低;近郊县医院是地市附近的一般县医院,其余为一般县医院,其服务能力不高,服务人口较少。通过分析,重点县医院医生人均诊疗人次、住院床日、病床使用率及出院者平均住院日均为最高。近郊县除医生人均住院床日稍低于一般县医院外,其他均高于一般县医院。见表2。

表2　西藏自治区不同功能定位的县级综合医院卫生人力资源利用效率

2.2　西藏自治区县级综合医院卫生人员利用效率的影响因素

通过实地调研发现,西藏自治区县级综合医院卫生人员工作年限10年以下占比最高,为66%。工作年限超20年的仅占8%。部分卫生人员缺乏临床经验,难以提供高质量的医疗服务。这与当地“在藏工龄满25年即可退休”的政策有关。特别是那曲等高海拔地区,由于高寒缺氧的恶劣环境,卫技人员工作满15年即可退休。

西藏县级医院部分卫生人员无任职资格,样本县地区医生中取得执业医师(助理)证书的仅占60%,拉萨市占比最高,达65%,那曲地区取得执业医师(助理)证书的人数少,占比最低,仅为45%。其中,样本地区县级医院取得执业医师(助理)证书多为西藏标准,在所有取得执业医师(助理)中占比达82%,取得全国标准证书的仅占18%。样本地区护士中取得注册护士证书的占66%,那曲地区注册护士人数占比最高,达77%,日喀则市注册护士人数占比最低,仅为63%。其中,取得西藏标准的注册护士证书占取得注册护士证书的88%。样本地区医护比为1.27∶1,医护比倒置。拉萨市医护比倒置最严重,医生数量几乎是护士的1倍。各地区县级综合医院存在卫技人员兼职行政后勤岗的情况,日喀则市卫技人员兼任行政后勤岗的情况最为突出。

2.3　西藏县级综合医院卫生人力资源公平性状况

将西藏自治区67个县的卫生技术人员、执业(助理)医师、注册护士,按人口分布计算基尼系数,分别为0.35,0.46和0.50;按地理面积分布计算基尼系数分别为0.62,0.69和0.73。按人口分布的基尼系数除卫生技术人员在正常范围,医师和注册护士均超过了0.4的警戒线,为不公平的状态。按地理分布的基尼系数均为高度不公平的危险状态。西藏县级综合医院的卫生人力资源按人口配置的公平性明显优于按地理面积配置的公平性。无论是按人口还是地理面积配置,卫生技术人员的基尼系数都是最小的,说明其公平性最好,注册护士的基尼系数最高,说明有可提升的空间。

3　讨论

3.1　西藏特殊的卫生服务特点导致各地区卫生人力资源利用效率不高且具差异性

西藏县级综合医院的卫生人力资源利用效率除出院者平均住院日外,均低于西部县级综合医院平均水平。西藏县级综合医院的出院者平均住院日为7.93天,虽然小于西部地区县级医院平均水平(9.30天),但并不能说明西藏县级综合医院的医生工作效率高于西部平均水平。究其原因,是由于县级综合医院医疗水平不高,服务能力不强,急危重症患者会转院到地区医院或省外医院;农牧民支付能力有限,医疗消费水平不高;少数民族聚居地宗教文化生活独特,藏医很受欢迎,且住院日短;大量游牧人随季节变化而流动,只有冬歇季节才能有充裕时间看病住院,这就缩短了病人整体住院天数。这从日喀则地区和那曲地区的平均住院日的差距就能反映出来,日喀则地区平均住院日最高,为10.64天,那曲地区最低,为5.19天。这是由于日喀则地区以农业为主,居民较以牧业为主的那曲地区居民富裕,且居民流动性小,医院医疗水平较高。

林芝市卫生人力资源利用效率综合指数最低是由于患者多外流且又有私立医院的竞争,诊疗人次及病床利用率不高。那曲地区综合指数偏低,因为其属于高海拔藏北地区,冬季高寒缺氧,地广人稀,服务人口少,因此,对高水平卫生技术人员缺乏吸引力,其卫生技术水平在全区县级医院中属于末端,所以卫生人力资源利用效率有待提高。

3.2　卫生人力资源结构不合理影响卫生人力资源利用效率

卫生人力资源结构不合理影响了西藏自治区各县级综合医院的卫生人力利用效率。县级综合医院工作年限小于10年的卫生人员占比最高,有经验的卫技人员退休过早,卫生人员职称不高且较多无任职资格等,不能较好满足患者就医需求,这对县医院卫生服务的提供有较大影响,部分病人流失到地市医院或四川等地,这是导致西藏自治区卫生人力资源利用效率不高的一个重要原因,直接或间接影响了县级医院卫生人力资源的利用效率,导致卫生人力利用不足与浪费并存。医护比倒置,护理人员数量不足,部分县级医院存在医生兼职护士工作的情况,从而占用了医生精力,影响医生的工作效率;另一方面,使得医疗质量和护理质量同时受损。且由于县级综合医院专业管理人员的缺乏,医护人员兼职行政后勤岗的情况普遍存在,可能使卫技人员从事与专业无关的行政琐事,进一步影响了卫技人员的工作效率。

3.3　不同层级医院的功能定位影响卫生人力资源利用效率

重点县医院卫生人力资源利用效率最高,其医生人均诊疗人次、住院床日、病床使用率等均最高,是因为重点县医院是县域医疗中心,辐射范围大,优先打造重点扶持,卫生人力资源配置较合理,医疗水平较高,能够满足患者就医需求。近郊县近地市交通便利,卫生技术人员多于一般县,所以卫生技术较好。将小病门诊患者留在本县内,诊疗人次较高,但是由于技术水平低于地市医院,留不住住院患者,住院患者多流失到地市医院。一般县医院卫生人力资源配置最差,服务人口少,医疗技术条件不高,所以卫生人力资源利用效率最低。

3.4　卫生人力资源公平性间接影响卫生人力资源利用效率

无论是按人口还是地理面积配置,西藏县级综合医院的卫生人力资源的公平性都较差,说明卫生人力资源配置不足,卫技人员短缺,不能辐射县域居民,间接影响了卫生人力资源的利用效率。西藏地广人稀,县域面积大,服务人口少,如果仅按人口标准配置卫生人力资源,可能满足不了地理公平性。所以需要适当牺牲卫生人力资源的利用效率,来保障卫生服务的公平可及。

3.5　建议

3.5.1加强西藏地区卫生人员的继续教育和培训,提升人员素质 提高卫生人力资源素质,要重视卫生人员的继续教育,为医院卫生人员提供更多学习、交流的机会和平台,增强事业本身对人才的吸引力[5]。西藏卫生行政部门应加强与当地医学院校的合作,通过脱产、半脱产或者在岗等教育形式提高现有卫生人员的学历水平。培养人才要采取团队式培养的方式,将外科、检验、麻醉医生同时培养起来才能真正提高医疗技术。利用对口援藏的有利条件,选派部分业务骨干人员到内地高水平医院接受专业培训或短期进修,也可选择去自治区内高一级别的医院进修。

3.5.2合理调整卫生人员内部结构,优化医护比例 一方面需要加强卫生人力资源规划,在政府政策引导下,根据当地人口数、卫生服务需求等,合理确定卫生人员编制和床位数,制定新的卫生人力资源配置标准[6]。在保证公平的前提下提高效率,达到帕累托最优。适当调整现有的毕业生分配政策,鼓励和引导卫生人员流向县级医院,并且要加大对退休人员的返聘工作,离退休卫生技术人员经过长期的医学实践,拥有更丰富的临床经验,如果退休后仍然具备继续从事卫生事业的能力,是重要的卫生人力“存量”资源[7]。转变“重医轻护”的观念,充分认识到护理工作的重要性,增加护士的数量,使医护比例逐渐接近国家的医护比例1∶1和WHO推荐的1∶2的标准[8]。应当配置合理的管理人员,通过科学有效的管理,提高医疗服务质量和卫生人力资源的利用效率。

3.5.3完善激励机制,提高工作效率 针对西藏自治区特殊的高海拔地理环境和地广人稀的特点,制定有利于卫生人员工作和生活的相关优惠政策,加大财政扶持力度,并对高海拔地区予以财政补助倾斜,提高医护人员的薪酬待遇。医院要逐步建立适合自身的科学公开的绩效考核制度和完善的内部激励机制,改善生活条件,调动卫生人员的工作意愿,鼓励一人多岗,对于兼职岗位绩效给予相应的权重,从而提高工作效率,并且要制定卫生人力利用效率的内部考核机制,定期考核,并根据考核结果进行奖惩。

3.5.4因地制宜,分区域合理配置卫生人力资源 西藏自治区地广人稀,为了保证卫生服务的公平性和可及性,需要适当牺牲一定的卫生人力资源利用效率,增加卫生人力,但卫生人力资源的配置要因地制宜,改变一刀切的配置模式,根据各地区特点合理配置,卫生人力政策要符合实际需要。重点县、一般县、近郊县各有侧重,强化重点,兼顾一般,统筹资源,避免重复浪费。制定有利于高海拔地区县医院的卫生人力政策,将经济激励和非经济激励相结合,鼓励引导医务人员到此就业。根据农、牧区的经济、人口就医需求的不同现状,合理配置卫生人力资源,优化利用效率。