奥马哈系统对全膝关节置换术出院后的护理

毛仙霞，黄小琴

（浙江医院，浙江 杭州 310013）

全膝关节置换术 （Total Knee Arthroplasty，TKA）是指用假体代替病损关节的手术方法，能够减轻疼痛、改善关节功能。TKA患者出院后仍要求持续康复锻炼，由于疼痛、缺乏家属支持等原因，康复依从性差，延缓康复进程[1]。奥马哈系统是以解决问题为导向的程序框架系统，包括问题分类系统、干预系统和效果评价系统3个部分，在国外已广泛应用于临床、社区等领域。本研究将奥马哈系统应用于TKA患者出院后的护理，观察患者膝关节功能的恢复，为提高术后康复效果提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1月～2016年3月本院行TKA的骨关节炎或风湿性关节炎的患者作为研究对象。纳入标准:（1）骨关节炎患者，诊断符合《骨关节炎诊治指南（2007年版）》的诊断标准[2]；类风湿关节炎患者，诊断符合2009年美国风湿病学会关于类风湿关节炎的诊断标准[3]；诊断后，行单侧全膝关节置换术者；（2）无认知及语言沟通障碍；（3）患者及家属同意参加本研究。排除标准：伴有其他严重心、肝、肾疾病、恶性肿瘤者。共纳入符合上述标准的TKA患者72例，按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组各36例。观察组：男11例，女 25 例；年龄 58～74 岁，平均（66.1±4.9）岁；体质量 55～79kg，平均（65.31±6.11）kg；对照组：男 9例，女 27 例；年龄 59～72，平均（65.7±4.4）岁；体质量56～77kg，平均（64.94±5.17）kg；两组假体类型均为半限制骨水泥型。两组性别、年龄、体质量、文化程度、假体来源等比较差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。

1.2 方法

1.2.1 对照组 责任护士对患者及家属进行常规健康教育和出院后康复锻炼指导。健康教育的内容包括：疼痛管理、康复锻炼的介绍。康复锻炼指导内容包括：压腿、直腿抬高、屈膝练习具体步骤的示范，以及动作要领的讲解。发放全膝关节置换术患者出院后康复锻炼图解及注意事项手册。责任护士在术后1个月、3个月、6个月进行门诊随访，了解康复锻炼过程中存在的问题，提供及时指导，并且制定下一步的锻炼方案。

表1 两组一般资料比较

1.2.2 观察组 在对照组基础上，应用奥马哈系统对患者进行出院后护理。

1.2.2.1 成立研究小组 成员包括1名骨科医师、1名康复治疗师、1名护理组长、3名责任护士，所有成员均具有5年以上临床工作经验。骨科医师负责术后康复锻炼培训，康复治疗师负责康复锻炼理论和技能的培训，护理组长负责奥马哈系统理论、干预流程和出院随访表使用的培训；责任护士负责实施基于奥马哈系统的延续性护理干预。

1.2.2.2 基于奥马哈系统[4]设计TKA患者出院随访表 （1）对问题进行分类。对患者相关健康问题进行评估分类，集中评估有关疼痛、循环、神经-肌肉-骨骼功能的3个生理问题；以及身体活动、自我照顾2个健康相关行为问题。（2）干预措施。根据患者的健康问题分阶段制定相应的计划。患者术后2周左右出院，责任护士向患者及家属发放康复锻炼计划表，提供分阶段的康复锻炼信息，患者及家属根据患者每天锻炼状况进行记录；术后2～4周，患者进行被动练习（家属协助屈膝练习、肌肉按摩）及主动练习（坐位直腿抬高、平卧位屈膝、下蹲）；术后4～6周，患者根据前一阶段康复锻炼情况进行功能锻炼（屈膝坐位起立、上下楼梯、垫高弓步）；术后6周，患者无异常情况，继续康复锻炼。患者出现状况或有疑问，及时联系责任护士，给予解答和指导。（3）效果评估。责任护士使用基于奥马哈系统的TKA患者出院随访表，以面对面的方式对TKA患者进行评估。评估患者膝关节功能状况及护理问题的改善情况，对未解决和新出现的护理问题，选择相应的护理措施实行进一步的干预。

1.3 膝关节功能评估 膝关节功能评分 （HSS）由美国纽约专科医院制定，目前广泛应用于膝关节功能的评估[5]，评估项目包括6个维度31个条目组成，满分100分，包括疼痛30分（9个条目）、功能22分（9个条目）、关节活动度18分（1个条目）、肌力10分（4个条目）、屈曲畸形10分（4个条目）、稳定性10分（4个条目）。得分高，提示膝关节功能恢复好，总分≥85分为优，70～84分为良，60～69分为中，＜60分为差。两组出院前、术后1个月、术后3个月、术后6个月，由责任护士进行基于奥马哈系统的TKA患者出院随访表、膝关节功能的评估，采用统一的指导语，当场由责任护士询问患者及家属后填写。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0分析数据，计量资料采用（±s）描述，采用t检验。计数资料采用%表示，用 χ2检验。

2 结果

出院后3个月、6个月时，两组HSS评分较前次随访有明显改善，其中观察组HSS评分较对照组明显升高，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。详见表2。

表2 两组 HSS比较（±s，分）

表2 两组 HSS比较（±s，分）

与对照组比较**P＜0.01，与出院前比较#P＜0.05，与出院前比较△P＜0.05

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3 讨论

TKA患者术后膝功能恢复程度，除了与手术及围手术护理有关，术后康复锻炼护理也至关重要，这部分护理实施有赖于患者自主锻炼及家属配合。由于锻炼技能缺乏、依从性差、术后疼痛等原因，其系统性和科学性难以得到保证，无法达到预期康复效果，延缓治疗进程[6]。常规随访对患者的康复锻炼指导欠具体，也缺乏系统量化的评估。因此，对患者出院后的康复锻炼进行连续、有针对性的指导监督，对提高康复效果具有重要的意义。

奥马哈系统旨在关注出院后的延续性护理对患者居家康复效果的影响[7]，强调出院后康复锻炼的连续性和协调性，有利于提高患者的膝关节功能。本研究使用HSS评分工具Cronbachα系数为0.896，重测信度为0.890，具有较好的信效度，可较客观的评估膝关节功能状态[8]。本文结果显示出院后3、6个月后观察组HSS均高于对照组（P＜0.05），提示应用奥马哈系统的护理干预后，能有效改善骨关节炎或风湿性关节炎膝关节置换术后的居家康复锻炼效果，促进膝关节康复。这与国内相关研究[9]结果一致。

基于奥马哈系统的随访，对患者神经-肌肉-骨骼功能方面的详细评估，针对不同个体制定并落实锻炼计划，通过家属协助和监督，提高康复锻炼的依从性。另外，护士通过阶段性的效果评估，了解患者出院后康复过程的进展和存在的问题，及时解决康复过程中遇到的困难。以上措施保证锻炼计划的完成进度，增强TKA术后康复延续性，促进患者膝关节功能的恢复。

综上所述，基于奥马哈系统的随访护理干预能促进TKA患者膝功能的恢复，有利于改善患者生理、健康相关行为领域的健康问题，保证居家康复的效率，促进患者康复。该护理模式可进一步推广到基层医院，进一步增加随访的便利度。

[1] 冷佳俐，高凤辉.家属同步教育的延续性护理对全膝关节置换术患者康复的影响.护理学杂志， 2015，30（24）：82

[2] 中华医学会骨科学分会.骨关节炎诊治指南（2007年版）.中华骨科杂志，2007，27（10）:793

[3] 张卓莉.类风湿关节炎新的分类标准诞生.中华风湿病学杂志，2010，14（3）:212

[4] 刘雪琴，谭晓青.奥马哈系统的发展及在护理领域中的应用.中华护理杂志，2010，45（4）：369

[5] Kennedy D M，Strafford P W，Riddle D L，et al.Assessing Recovery and Establishing Prognosis Following Total Knee Arthroplasty.Phys Ther，2008，88（1）:22

[6] 陆丽娟，许勤，秦芳艳.全膝关节置换术后患者康复问题的研究进展.中国骨与关节杂志，2014，3（9）:685

[7] 赵旭玲，吴海飞，孙娇.延续性护理对COPD稳定期肺功能及戒烟情况的影响.浙江实用医学， 2018，23（1）:73

[8] Rupali N，Peter B，Mary M，et al.Prospective Randomized Trial of the Efficacy of Continuous Passive Motion Post Total Knee Arthroplasty:Experience of the Hospital for Special Surgery.J Arthroplasty，2015，30（12）:2364

[9] 莫翠兰.人工膝关节置换术患者采用程序化护理及其对膝关节 HSS 功能评分的影响.中国社区医师，2017，33（15）:133