超声引导与立体定位引导对获取乳腺微钙化灶的应用比较

俞昌明，李鹏

（1.三门县中医院，浙江 三门 317100；2.三门县人民医院，浙江 三门 317100）

乳腺微钙化是一种公认的与乳腺癌以及良性乳腺病变有关的征象，在乳腺癌的早期诊断中有重要的临床意义。Ellis等[1]的研究表明，钙化征象可在近一半的隐匿性乳腺癌乳房钼靶X线检查中观察到。真空辅助活检（VAB）被认为是一种具有高灵敏度和特异度的检测方法，能较好地帮助医生区分乳腺良恶性钙化[2]。但通过立体定位或超声引导进行真空乳腺穿刺活检术获取乳腺钙化组织，各有利弊。立体定位引导下真空乳腺穿刺活检术 （stereotactic guidance vacuum-assisted biopsy，SVAB）因准确率高、损伤小等而广泛应用于临床[3-4]，但检查中有电离辐射，且难以定位到组织极深或极表面的钙化病灶；超声引导下的真空乳腺穿刺活检术 （ultrasonography guidance vacuum-assisted biopsy，USVAB）定位方便、准确安全，无辐射。本文选取2013年1月～2017年1月124例乳腺钼靶及超声检查均发现乳腺微钙化的女性患者，分别进行SVAB和USVAB，比较两种方法对乳腺微钙化的获取成功率和准确性，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究共纳入124名女性患者，年龄 27～65 岁，平均（43±4.5）岁。 术前均接受乳腺钼靶筛查及超声检查发现乳腺微钙化灶。根据美国放射学会推荐的乳腺影像报告和数据系统[3]（Breast imaging reporting and datasystem，BI-RADS） 对发现的微钙化灶进行分级，其中3级23例，4级85例（4A 31例；4B 26例；4C 28例），5级 16例。所有患者触诊均未扪及肿块。采取随机数字法分为USVAB、SVAB两组，结果USVAB组58例中发现乳腺微钙化灶55例；SVAB组66例中发现乳腺微钙化灶64例。活检手术标准如下：（1）BI-RADS 5级患者必须活检手术；（2）BI-RADS 4 级患者 强 烈建议 活 检；（3）BIRADS 3级患者给予随访。如果患者对疾病感到强烈恐惧，积极要求手术，可以考虑影像学引导下行麦默通旋切活检手术。重度全身性疾病及严重凝血功能障碍列为活检的禁忌证。本研究通过医院伦理委员会的批准，并且患者签署了知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 仪器 美国GE医疗公司数字立体定位设备；美国强生公司Mammotome真空辅助穿刺活检系统，美国GE LOGIQ 9高分辨率彩色多普勒超声仪。

1.2.2 操作方法 （1）SVAB组：患者取坐位，调整乳腺位置使目标病灶尽量位于活检窗正中位置。钼靶正负15°摄片立体定位病灶，计算出病灶的x、y、z立体坐标，消毒皮肤，安装活检支架，将活检针调至病灶坐标。用2%的利多卡因进行局部浸润麻醉，在皮肤做3～5mm切口，将活检针穿入乳腺组织钙化最密集处，拍片确认病变位置以及穿刺针进入部位和深度，按顺序对病灶进行旋切。之后进行乳房钼靶摄片，确认病灶已经完全或部分切除，将切除组织送病理检查，术后对手术部位进行常规加压包扎处理。（2）USVAB组：患者取仰卧位，高频超声引导下确定钙化灶的位置，依照判断选好穿刺点，用2%利多卡因局部浸润麻醉，取皮肤切口3～5mm，超声引导下活检针平行于胸壁，由病灶基底进针，多切面扫查明确钙化灶与旋切针的空间关系，确认钙化灶处于旋切针凹槽内。超声实时观察下调整旋切针位置，启动旋切系统，确认钙化灶已经完全或部分切除后将组织送病理检查。术后常规加压包扎手术部位。

1.2.3 随访 判断活检标本是否有微钙化的存在、是否为乳腺癌及判断病变类型。所有恶性病变行乳房切除术或保乳术，术后2年内每3～6个月复查。良性病变者进行为期1年的随访和常规监测。

1.3 统计学处理 所有数据均采用SPSS 22.0进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 病理诊断 USVAB组58例中有55例经病理检查可见微钙化灶，检出率94.8%。病理结果表明该组中乳腺癌27例，其中导管原位癌15例，浸润性导管癌7例，小叶原位癌5例；良性病变共31例，其中纤维腺瘤9例，乳腺腺病15例，囊肿增生5例，慢性炎症2例。SVAB组66例中有64例经病理检查可见微钙化灶，检出率97.0%。病理结果表明该组中乳腺癌28例，其中导管原位癌14例，浸润性导管癌8例，小叶原位癌6例；良性病变共38例，其中纤维腺瘤10例，乳腺腺病19例，囊肿增生5例，慢性炎症3例，脂肪坏死1例。

2.2 微钙化检出率及并发症 出血、感染率方面均无统计学差异（P＞0.05），但USVAB组操作时间更短，差异有统计学意义（P＜0.01）。详见表1。

2.3 随访 术后所有患者均未出现感染，穿刺部位出现血肿SVAB组3例，USVAB组2例，经加压包扎后止血满意。随访55例乳腺癌未复发，良性病变者随诊期间未发现恶性肿瘤。详见表1。

表1 两种方法的微钙化检出率及并发症[n（%）]

3 讨论

乳腺微钙化灶是早期乳腺癌的重要征象，其形成有多种原因，可能由于肿瘤分泌的钙盐沉积、导管内癌坏死、良性肿瘤以及血管钙化等。临床上通常将长径＜1mm的钙化定义为微钙化，作为一种与乳腺癌以及良性乳腺病变密切相关的征象。Hisham等[5]研究表明，近一半的乳腺癌患者可见乳腺内钙化，且常见于导管癌，黏液性癌等。由于其体积小，临床触诊时难发现，往往采用乳房X线进行检查。钙化灶的大小和形态可作为判断肿瘤良恶性的依据。钙化大小差异越大，形态越多样，则恶性程度的可能性越大[6]。近年来，随着高频超声新技术的不断发展，极大地提高了乳腺内微钙化灶检出率，而且与X线钼靶比较，超声的优势在于可以实时动态观察病灶的形态、边缘、内部回声及血流情况。

微钙化是乳腺活检取材成功的重要依据，如果取材时未取到钙化，就可能遗漏重要的病变。真空辅助活检（VAB）作为常用的获取乳腺微钙化灶的方法，由于其切除部位明确，对乳腺癌的诊断准确率高而成为活检的首选。Cho等[7]研究表明，VAB诊断乳腺癌的准确率可达95%。以往的研究往往采用立体定位引导下的真空辅助活检（SVAB），但它对于检测部位乳腺的体积、患者的检查姿势以及仪器设备的要求较高。有研究表明，超声检查是乳腺钼靶X线检查的重要补充，在评估可触及和不可触及的乳腺病变中起到重要的作用，但有关其在引导真空辅助穿刺活检中的作用并未很好地得到阐明。Hahn等[8]通过对263名韩国女性分别进行USVAB和SVAB，发现USVAB也能与SVAB一样，有较高的获取乳腺微钙化诊断乳腺癌的价值，对乳腺癌的诊断准确率超过90%。在本研究中，USVAB乳腺微钙化的获取率 94.8%（55/58），SVAB乳腺微钙化的获取率97.0%（64/66），穿刺部位出现血肿SVAB组3例，USVAB组2例，经加压包扎后止血满意，两组均未出现感染，操作时间USVAB（35±11）分钟，SVAB 组（59±34）分钟。 两组在乳腺微钙化的获取率、术后出血、感染率方面差异无统计学意义（P＞0.05），但USVAB手术操作时间更短，差异有统计学意义（P＜0.01）。

有研究表明，VAB术后可能出现一些并发症，如缺乏止血措施或反复进针操作易造成血肿或感染[9-11]。本研究中，SVAB组3例，USVAB组2例出现血肿，且通过加压包扎处理后血肿消退，所有患者均未出现感染并且伤口愈合良好。

综上所述，SVAB与USVAB一样均可获得较为可信的活检结果，对超声可检测到的乳腺内微小钙化灶行超声引导下真空辅助活检，较其它方法更方便、手术时间更短，无辐射损害，定位准确，可动态观察，值得临床推广应用[12]。

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