伴淋巴样间质的微结节型胸腺瘤临床病理分析

朱亚平 ，宋鹏涛 ，石麒麟 ，夏慧 ，张晓岚 ，朱文娟 ，陆敏雅 ，姚佳凯

（1湖州市第一人民医院，浙江 湖州313000；2湖州市中心医院，浙江 湖州313000）

伴淋巴样间质的微结节型胸腺瘤（Micronodular thymoma with lymphoid stroma，MNT） 是胸腺瘤的一种罕见亚型，占所有胸腺瘤的1%～5%，目前国内仅见6例报道，国外病例报道总数少于60例[1]。该肿瘤于1993年由Suster和 Moran第一次描述[2]，在2004版WHO胸腺肿瘤分类[3]中开始单独列出。为更好认知其临床病理学特征，现对2例前纵隔MNT的临床病理资料进行回顾，并结合文献对其临床病理学特征进行分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集分别来自湖州市第一人民医院、湖州市中心医院的MNT各1例。例1，男性，64岁，体检发现左前上纵隔区占位，最大径约3.5cm，于2017年8月入院，无其他不适，胸部HRCT示左前上纵隔区占位，影像学诊断考虑胸腺上皮肿瘤待查（图1）。完善相关检查后行胸腔镜下胸腺肿瘤切除术，术后病理诊断确诊为伴淋巴样间质的微结节型胸腺瘤，术后恢复好，无明显不适，术后约2个月电话随访未复发。例2，女性，65岁，体检胸部CT发现前纵隔占位，于2016年9月入院治疗，无明显不适。入院后行胸部增强CT示前纵隔囊性灶，最大径约4.5cm，肿块增强后未见强化。完善相关检查后行胸腔镜全胸腺切除术，术后MNT诊断明确，术后1年随访无复发。

1.2 方法 2例标本均由10%中性福尔马林固定，石蜡包埋，常规HE染色。免疫组化采用EnVision法， 所用抗体 p53、CKpan、CK19、p63、EMA、CD20、CD79a、CD3、CD45RO、CD99、TDT、CD10、Ki-67 及试剂盒均购自福州迈新生物技术开发有限公司，用已知阳性切片作为阳性对照，以PBS代替一抗作为阴性对照。

2 结果

2.1 巨检 例1为灰白灰黄色组织，切除物大小8.0cm×6.5cm×2.5cm，局部可见一包块，最大径3.5cm，瘤物切面实性，灰白灰褐色，质地中等，表面附包膜（图2）；例2为灰黄灰红色组织，切除物大小9.0cm×7.0cm×1.5cm，切面可见一囊肿，最大径3.8cm，内含清亮液体，囊壁厚0.1～0.5cm。

2.2 镜检 2例镜下形态相似，特点总结如下：（1）肿瘤境界清楚，表面有纤维性包膜；（2）多发散在或局部融合的上皮性结节，由丰富的淋巴组织间质分隔（图3）；（3）瘤细胞呈短梭形或卵圆形，细胞形态温和，细胞核卵圆形，未见明显核异型性及核分裂像；（4）淋巴组织可见具有明显生发中心的滤泡（图4），周边有增宽的套区和边缘区环绕，但无上皮细胞，无胸腺小体及血管周围间隙。

2.3 免疫组化 肿瘤性上皮细胞CKpan、CK19（图5A）、p63阳性表达，间质中淋巴细胞CD20（图 5B）、CD79a、CD3（图 5C）及 CD45RO 部分阳性表达，未成熟的T细胞CD99、TDT （图5D）、CD10在上皮细胞团周围散在阳性表达，上皮结节内极少量阳性表达。

3 讨论

MNT多发生于中老年人，年龄41～80岁（中位64.5岁），男性发病率较女性更高，男女比例为1.5：1.0[1]，发病部位大都位于前纵隔，也存在颈部发病者。本文2例均为老年人，男、女各1例，均发生于前纵隔，与文献报道一致。临床表现常与肿瘤大小、位置和局部扩展有关。MNT可能与免疫缺陷有关，包括重症肌无力[4-7]，大部分病例无症状，一般在体检和其他手术过程中偶然发现，偶尔可见胸痛或呼吸急促的症状[4，8-9]，本文2例无明显症状，均为体检发现，与相关报道类似。

大体观察MNT一般境界清楚，表面可见包膜，肿瘤呈实性，多伴有囊性变，长径为3～15cm；本文2例中1例为实性，另1例伴囊性变，肿瘤长径均在3.5cm左右。组织学特点MNT镜下呈多发性散在或局部融合的上皮性结节，上皮细胞形态较温和，呈梭形或卵圆形，无明显的核异型性和核分裂像，上皮内淋巴细胞稀少。间质为丰富的淋巴组织，淋巴组织可见具有明显生发中心的滤泡，伴少量浆细胞，无上皮细胞，无胸腺小体及血管周围间隙。MNT显著的特征是大量的淋巴间质，包括B淋巴细胞、T淋巴细胞及浆细胞。本组2例间质中均有大量的B淋巴细胞、T淋巴细胞及散在的浆细胞，这些细胞的出现被认为是宿主对肿瘤性抗原及外源性抗原的免疫应答，提示预后较良好[10]。新版（2015）WHO 胸腺肿瘤分类[11]中，MNT 诊断的主要标准是梭形或卵圆形上皮结节，结节周围被无上皮细胞的淋巴间质环绕，次要标准是淋巴间质中可见淋巴滤泡，单克隆B细胞及浆细胞（少见）。

一般肿瘤性上皮细胞表达上皮标记CK5/6、CK19，通常不表达CD20；间质中的淋巴细胞为CD20阳性的B细胞，成熟的CD3、CD5阳性的T细胞；上皮结节周围可见未成熟的CD1α、CD99、TDT均阳性的胸腺T细胞[1]。本文2例肿瘤性上皮细胞CKpan、CK19、p63均阳性表达，间质中淋巴细胞CD20、CD79a、CD3及 CD45RO均部分阳性表达，未成熟的T细胞CD99、TDT、CD10在上皮细胞团周围散在阳性表达，上皮结节内极少量阳性表达。

MNT需要与以下疾病进行鉴别：（1）A/AB型胸腺瘤：A/AB型胸腺瘤的肿瘤细胞的形态与MNT相似，但A型胸腺瘤的肿瘤细胞呈片状分布而非结节状，通常CD20阳性，间质是纤维成分而不是淋巴细胞。AB型胸腺瘤由淋巴细胞较少的A型胸腺瘤和富于淋巴细胞的B型胸腺瘤成分混合组成，与MNT不同，其淋巴间质中有上皮细胞分布；（2）淋巴结转移癌：患者通常有肿瘤病史，肿瘤细胞异型性明显，细胞增殖指数高，而MNT无明显的核异型性和核分裂像，细胞增殖指数较低，以此鉴别；（3）淋巴上皮样癌：肿瘤间质有大量的淋巴细胞和浆细胞浸润，常伴有淋巴滤泡形成，但淋巴细胞为成熟的T细胞，免疫组化TDT是否阳性有助于鉴别，且肿瘤细胞核异型性明显，排列成片状、岛状或条索状结构，淋巴上皮样癌是EB病毒相关的肿瘤，上皮细胞表达EB病毒，而MNT中EB病毒呈阴性；（4）伴有淋巴样间质的微结节型胸腺癌：该肿瘤也呈微结节状分布，但是细胞异型性明显，核分裂像易见，肿瘤呈浸润性生长，间质缺乏不成熟的T细胞，目前仅有8例报道[12]，由于资料有限，其与MNT是否为同一种疾病的不同过程或是两种独立的疾病，仍有待更多资料的积累及研究证实。

目前，MNT报道仍较少，其生物学行为仍存在争议，大多数研究资料显示该肿瘤有良好的生物学行为。本文2例肿瘤界限清晰、有包膜，肿瘤细胞形态温和，无明显异型性及核分裂像，随访2个月～1年余，患者一般状况良好，无复发表现，支持MNT是偏良性肿瘤的观点。而新版（2015）WHO胸腺上皮性肿瘤分类[11]认为MNT为交界性或生物学行为未定的肿瘤。

图1 CT显示左前上纵隔可见肿物 （箭头）边界清

图3 MNT多发性散在或局部融合的上皮性结节，由丰富的淋巴组织间质分隔（HE×40）。

图5 MNT免疫组化。5A：肿瘤性上皮细胞强表达CK19（IHC×100）；5B：间质淋巴细胞CD20 阳性表达（IHC×100）；5C：间质淋巴细胞 CD3 阳性表达（IHC×100）；5D：上皮结节周围可见未成熟的TDT阳性T细胞（IHC×200）。

图2 MNT大体表现

图4 淋巴组织见具有明显生发中心的滤泡（HE×200）

本病的治疗方法一般采用手术切除，预后良好，复发或转移较罕见。Ishikawa等[13]

通过比较其它几种胸腺瘤与MNT淋巴间质上皮细胞团中朗格汉斯细胞和树突状细胞的分布情况，认为MNT的良好预后可能与朗格汉斯细胞的免疫应答相关，由于研究病例较少，需要后期积累更多的资料来证实。

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