疼痛敏感性对腰椎滑脱患者手术后疗效的影响

何斌 王咏梅 张绍伟

[摘要]目的 探讨疼痛敏感性对腰椎滑脱患者手术后疗效的影响。方法 选取2014年7月～2015年12月我院收治的68例腰椎滑脱患者进行回顾性分析，均采用PLIF手术治疗。按术前PSQ评分分为LPSQ组（PSQ得分<6.5分）和HPSQ组（PSQ评分≥6.5分），每组各34例。随访其手术疗效。结果 HPSQ组患者术前、术后末次随访的VAS及ODI评分均高于LPSQ组，差异有统计学意义（P<0.05）；HPSQ组患者术后VAS、末次随访ODI评分改善分数低于LPSQ组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 相比疼痛敏感性低的患者，疼痛敏感性高的患者在腰椎滑脱手术后的疼痛和残疾改善较少，PSQ可用于腰椎滑脱手术后的手术疗效评估。

[关键词]疼痛敏感性；疼痛敏感性问卷；手术疗效；腰椎滑脱

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）3（a）-0093-03

Influence of pain sensitivity on postoperative efficacy in patients undergoing lumbar spondylolisthesis

HE Bin1 WANG Yong-mei2 ZHANG Shao-wei1▲

1.Department of Orthopedics，Bishan People′s Hospital of Chongqing City，Chongqing 402760，China；2.Operation Room，Bishan People′s Hospital of Chongqing City，Chongqing 402760，China

[Abstract]Objective To investigate the influence of pain sensitivity on postoperative efficacy in patients undergoing lumbar spondylolisthesis.Methods From July 2014 to December 2015，68 patients with lumbar spondylolisthesis treated in our hospital were retrospectively analyzed.They were provided with posterior lumbar interbody fusion （PLIF）.According to the preoperative personal strain questionnaire （PSQ） score，they were divided into low PSQ （PSQ<6.5） and high PSQ group （PSQ≥6.5），34 cases in each group.The surgical effects were followed up.Results The scores of visual analogue scale （VAS） and ODI before surgery and last follow-up visit after surgery in the high PSQ group were all higher than those in the low PSQ group，the differences were statistically significant （P<0.05）.The improvement scores of postoperative VAS and ODI at the last follow-up visit after surgery in the high PSQ group were lower than those in the low PSQ group，the differences were statistically significant （P<0.05）.Conclusion Compared with patients with low pain sensitivity，improvement of pain and disability in high pain sensitivity patients after lumbar spondylolisthesis is not remarkable.PSQ can be used to evaluate the efficacy of lumbar spondylolisthesis surgery.

[Key words]Pain sensitivity；Pain sensitivity questionnaire；Operative efficacy；Lumbar spondylolisthesis

疼痛是一種令人不快的感觉和情绪上的感受，对于相同强度的刺激，不同个体之间疼痛敏感性不一致，临床上测定疼痛敏感性相对较困难。如果通过体感诱发电位或机械性刺激，可能给测定者带来新的创伤或者加重疼痛，痛觉阈值降低的情况无法监测，难以准确测定疼痛敏感性。为了评估疼痛敏感性，基于日常生活经常遇到的情况，Ruscheweyh等[1]设计了一种疼痛敏感性问卷（Pain Sensitivity Questionnaire，PSQ），该问卷在健康个体和慢性疼痛患者中证实了PSQ的充分可靠性，是一种针对疼痛敏感性的无创性评估工具，简单有效[2]。由于疼痛感知和传导的差异，疼痛敏感性增加也可能影响手术疗效[3]。本研究通过PSQ问卷评估疼痛敏感性对腰椎滑脱患者行腰椎后路椎体间融合术（Posterior Lumbar Interbody Fusion，PLIF）后手术效果是否有影响，旨在对于不同敏感性患者采取个体化的治疗，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2014年7月～2015年12月我院收治的68例单节段腰椎滑脱患者作为研究对象，主要症状为腰痛，并伴有不同程度的神经症状。所有患者均行腰椎DR片、CT和MRI确诊，症状、体征和影像学相吻合。排除精神异常或合并其他疾患引起疼痛的患者。按PSQ得分<6.5分、PSQ得分≥6.5分将患者分为LPSQ组、HPSQ组，每组各34例。患者均接受PLIF手术治疗。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性（表1）。

1.2方法

所有患者常规行腰椎DR片、CT和MRI。取俯卧位，C臂定位，进行体位复位（体位复位不全者进行椎弓根螺钉提拉复位）。采取腰部后正中入路，骨膜下剥离，显露责任椎间隙，切开减压。牵开硬膜囊及神经根，症状侧椎间隙处理椎间盘及终板，斜向椎间隙处用髓核钳及小刮匙清理椎间盘、髓核组织及软骨终板。植入椎弓根螺钉，安放椎弓根钉棒，C型臂透视证实Cage及椎弓根螺钉提拉位置满意并调整钉棒加大椎间隙，自体骨制成碎骨粒，充填于n-HA/PA66 Cage内，用髓核钳将部分绞碎自体骨植入椎间隙内并打压、压实，然后再植入Cage，其后缘距椎体后缘0.5～1 cm。调整钉棒，邻近椎体压配椎间隙内Cage充實，钉棒固定螺钉加压，锁紧螺钉。清创，清点用物，冲洗伤口，切口留置引流管，逐层闭合切口并包扎。

1.3术后处理

术后24 h或引流低于50 ml/d时，拔出引流管，床上行腰部、四肢肌肉舒缩功能训练，术后7 d带胸腰段支具逐步下床锻炼。

1.4评价指标

比较术前、术后患者的腰部疼痛视觉模拟评分（VAS）评分及术前、术后Oswestry功能障碍指数（ODI）分数。评分改善=术前评分-术后末次随访评分。

1.5统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者随访情况的比较

所有患者均随访14～18个月，平均（16.0±2.2）个月，术后切口均为甲级愈合。

2.2 两组患者术前、术后末次随访测定指标的比较

HPSQ组患者术前、术后末次随访的VAS及ODI评分均高于LPSQ组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者术后VAS、ODI评分均低于术前VAS、ODI评分，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.3两组患者VAS及ODI评分改善情况的比较

LPSQ组患者术后VAS、末次随访ODI评分改善情况优于HPSQ组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

3讨论

不同个体在临床实践中疼痛感受存在着明显的差异，并且个体对镇痛药物的敏感性也存有明显差异。疼痛敏感性可能影响手术后疗效，基于日常生活情况疼痛强度评级而设计的该疼痛敏感性问卷，作为一种无创性的评估疼痛敏感性的工具，相对于那些机械刺激或者电位刺激测定敏感性的措施，具有较多的优点，没有任何相关的伦理问题、评估疼痛敏感性费时短、不再给患者引起额外疼痛的刺激，临床上越来越多的学者证实其有效。Rehberg等[4]研究发现，PSQ评分证明是手术后最初24 h内至少中度疼痛的独立危险因素，术前疼痛敏感性与术后疼痛强度相关，因此使用简单的PSQ可能有助于预测术后疼痛风险。Kim等[2]使用PSQ问卷在对腰背痛、腿痛患者的一项前瞻性研究中发现，PSQ可以是健康受试者的实验性疼痛强度评级程序的简单替代，并且使PSQ成为用于临床和实验性疼痛研究的非常有前途的工具。

本研究显示，腰椎滑脱行后路减压融合内固定手术后，两组患者术后末次随访（至少>1年）疼痛评分及日常生活功能障碍指数都较术前明显的改善，差异显著，获得满意的临床疗效。这和我们前期的临床研究结果以及邓必权等研究结果一致[5-6]。而针对于疼痛敏感性对腰椎滑脱患者术后疗效的影响，还未见明确报道。虽然Coronado等[7]研究肩关节疼痛发现疼痛敏感性与临床疼痛和功能结果之间缺乏联系，但是本研究显示，两组患者的LPSQ及HPSQ比较，以及术前、术后的腰痛VAS、ODI评分比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。疼痛敏感性贯穿疾病的始终，不管对于患者采取保守或者手术措施进行治疗，疼痛存在，高疼痛敏感性的个体感觉症状相对于低疼痛敏感性个体为重，其疼痛阈值可能降低；相反，在出现疼痛时，疼痛敏感性较低的个体感觉痛的程度相对较疼痛敏感性高的个体为轻，其疼痛阈值可能较高。笔者认为个体疼痛敏感性不仅影响腰椎滑脱患者术前症状的严重程度，而且影响手术后疗效，可以作为腰椎滑脱患者的术后疗效评估指标。

从术后VAS评分及ODI评分改善情况来看，HPSQ组虽然相对于术前其疼痛、功能障碍指数明显改变，但是与LPSQ组比较，改善效果较差。提示LPSQ组术后的临床改善效果较好，在临床上对于腰部疼痛及腰椎滑脱引起的功能障碍情况，疼痛敏感性较低组的术后疗效会更令人满意。

虽然影响疼痛敏感性的机制较多且复杂，跟多种基因相关，但是基因多态性是影响疼痛敏感性的基础，如GCH1基因[8]、COMTval158met基因[9]、CYP2D6多态性[10]、SCN11A单核苷酸多态性[11]等，均与疼痛敏感性相关。还有其他因素，如睡眠[12]、民族[13]、环境[14]可能和疼痛敏感性互有影响。可能在未来的研究中，能够通过基因层面，降低患者疼痛敏感性，以期达到更好的临床术后疗效。

Parisa等[15]在一项前瞻性研究中发现PSQ的最佳临界点，确定为PSQ评分>5.2以预测腰椎间盘突出患者的手术成功，具有80.0%的灵敏度和75.6%的特异性。由于既往未见明确的高低PSQ分组标准，本研究选择PSQ的临界点分组是6.5分，主要是基于两点：①本研究病例，PSQ评分6.5分系中位数，其上、下的病例数同样多，便于比较；②同时本研究68例患者的平均PSQ分是（5.66±1.40）分，选择过高或者过低的标准，分组后病例数差距较大，可比性可能相对较差。本研究也可以增大样本量，可能结论更可靠。

综上所述，本研究提示相比疼痛敏感性低的患者，疼痛敏感性高的患者在腰椎滑脱患者手术后的疼痛和残疾改善较少，PSQ可用于腰椎滑脱患者手术后的手术疗效评估。针对不同疼痛敏感性的患者，个体化治疗值得引起重视。

[参考文獻]

[1]Ruscheweyh R，Marziniak M，Stumpenhorst F，et al.Pain sensitivity can be assessed by self-rating：development and validation of the pain sensitivity questionnaire[J].Pain，2009，146（2）：65-74.

[2]Kim HJ，Suh BG，Lee DB，et al.The influence of pain sensitivity on the symptom severity in patients with lumbar spinal stenosis[J].Pain Physician，2013，16（2）：135-144.

[3]Kiecolt Glaser JK，Page GG ，Marucha PT，et al.Psychological influences on surgical recovery.Perspectives from psychoneuroimmunology[J].Am Psychol，1998，53（11）：1209-1218.

[4]Rehberg B，Mathivon S，Combescure C，et al.Prediction of Acute Postoperative Pain Following Breast Cancer Surgery Using the Pain Sensitivity Questionnaire：a Cohort Study[J].Clin J Pain，2016，33（1）：1.

[5]孙彦鹏，史相钦，彭晓东，等.后路减压复位植骨融合内固定术治疗重度腰椎滑脱症的临床研究[J].中医临床研究，2017，9（20）：105-106.

[6]邓必权，胡华，滕宇，等.椎弓根螺钉复位内固定后单纯植骨融合与椎间融合器融合治疗腰椎滑脱症的疗效比较[J].中国老年学杂志，2015，（7）：1823-1825.

[7]Coronado RA，Bialosky JE，Bishop MD，et al.The comparative effects of spinal and peripheral thrust manipulation and exercise on pain sensitivity and the relation to clinical outcome：a mechanistic trial using a shoulder pain model[J].J Orthop Sports Phys Ther，2015，45（4）：252.

[8]聆风.科学家发现和疼痛敏感性相关的基因[J].中华医学信息导报，2006，21（21）：1.

[9]阿里木江·司马义，徐维娟，徐桂萍，等.COMTval158met基因多态性对维吾尔族与汉族妇科手术患者芬太尼术后镇痛效应的影响[J].山东医药，2015，（24）：20-22.

[10]Zahari Z，Ismail R.Influence of Cytochrome P450，Family 2，Subfamily D，Polypeptide 6 （CYP2D6），Polymorphisms on pain sensitivity and clinical response to weak opioid analgesics[J].Drug Metab Pharmacokinet，2014，29（1）：29-43.

[11]Sun J，Duan G，Li N，et al.SCN11A variants may influence postoperative pain sensitivity after gynecological surgery in Chinese Han female patients[J].Medicine，2017，96（39）：e8149.

[12]Sivertsen B，杜涛.成人睡眠与疼痛敏感性[J].中国疼痛医学杂志，2016，（6）：409-410，416.

[13]柯雪茹，雷波，王明春，等.新疆维吾尔族与哈萨克族和汉族患者疼痛敏感性及舒芬太尼镇痛剂量的比较研究[J].中国全科医学，2016，19（8）：916-919.

[14]Kimura LF，Mattaraia VGM，Picolo G.Distinct environmental enrichment protocols reduce anxiety but differentially modulate pain sensitivity in rats[J].Behav Brain Res，2017，4328（17）：31582-31586.

[15]Parisa A，Benzel EC.Cut-off value for pain sensitivity questionnaire in predicting surgical success in patients with lumbar disc herniation[J].Plos One，2016，11（8）：e0160541.

（收稿日期：2017-12-11 本文编辑：闫 佩）