长期照护保险制度试点方案的比较与思考——基于全国15个试点地区的比较分析

□李 强 厉昌习 岳书铭

一、引言

据民政部2016年《社会服务发展统计公报》统计数据，截至2016年底，全国60岁及以上老年人口23086万人，占总人口的16.7%，其中65岁及以上人口15003万人，占总人口的10.8%。2016年国家老龄委发布的《第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查成果》显示，2015年我国失能、半失能老年人达到4063万人，占老年人口的18.3%。随着人口老龄化日益严峻，老年人长期照护问题已经成为一个刻不容缓且亟需解决的重要社会问题。近年来，政府陆续出台了一系列的政策鼓励和支持长期照护保险制度的发展。2016年6月，人力资源与社会保障部出台了《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》(以下简称《指导意见》)，在全国选取上海市、青岛市、上饶市、安庆市等15个试点地区开展长期照护保险试点工作。截至2017年12月，15个试点地区都出台了长期照护保险试点方案。《指导意见》出台后，学者们围绕长期照护保险试点情况进行了研究。部分学者基于青岛市长期医疗护理的制度框架、运行情况，找出其制度设计和运行中存在的问题，进而提出完善长期照护保险制度的对策建议(潘屹，2017；张文博，2017)[1][2]。张慧芳等(2016)在梳理青岛市、长春市和南通市长期照护保险试点方案的基础上，指出试点中存在诸如“名称做法不统一、资金来源不合理、保障范围有偏差、护理人才短缺”等问题，并提出相应的对策措施[3]。安平平等(2017)通过比较青岛市和南通市长期照护保险制度框架、质量监管和风险控制等方面，总结这两个试点地区的经验启示，从构建独立的长期照护保险制度、合理确定保障范围和制定科学的退出机制三个层面提出对策建议[4]。谭盾(2017)在系统梳理长春市、南通市、青岛市、东营市、潍坊市、聊城市、日照市和济南市长期照护保险制度内容的基础上，找出不同试点地区的制度差异，指明长期照护保险制度进一步的发展方向[5]。杨文生(2017)基于山东省长期照护保险试点情况，总结山东省长期照护保险制度的基本框架、取得的成效，在此基础上，指出山东省长期照护保险试点中亟待破解的瓶颈，从发挥政府和市场的共同作用、秉持顶层设计、培育专业的护理服务机构、标准化服务体系建设等7个方面提出破解对策[6]。邓晶等(2017)基于筹资性质、筹资来源、筹资水平和筹资公平性四方层面对青岛市、上海市、南通市和长春市的长期照护保险筹资方案进行深入分析，指出筹资方案中存在筹资渠道单一、筹资水平不高、筹资公平性有待改善等问题[7]。程煜等(2017)基于青岛市、上海市、南通市和海淀区长期照护保险试点方案的比较，借鉴国外制度建设的经验，从模式选择、名称确定、参保对象、服务内容、效果评估和监督管理7个方面提出完善长期照护保险制度的对策建议[8]。综上所述，已有文献对本文的研究具有重要的借鉴意义，但是现有文献都是针对部分试点地区长期照护保险实践的比较分析，且制度内容的分析不够全面。鉴于此，本文针对全国15个试点地区长期照护保险的实践，在比较分析不同试点地区制度框架的基础上，总结试点地区的制度特点，指明长期照护保险制度发展的方向，为加快推进长期照护保险制度发展提供有益的借鉴和参考。

二、全国15个试点地区试点方案的比较分析

(一)各试点地区保障政策比较分析

1.覆盖人群比较

从全国14个试点地区来看，长期照护保险的覆盖人群主要分三种情况：一是仅覆盖城镇职工基本医疗保险参保人员，如齐齐哈尔市、成都市、广州市、承德市、上饶市、安庆市、宁波市和重庆市；二是覆盖人群包括城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险的参保人员，如长春市；三是实现城镇职工医保和城乡居民基本医疗保险两类参保人员全覆盖，典型地区有上海市、苏州市、荆门市、石河子市、南通市和青岛市。

2.保障对象比较

大部分试点地区都将“重度失能”群体作为保障对象，部分试点地区在此基础上扩宽了保障对象的范围，如苏州市和南通市将保障对象扩展到中度失能人员；成都市将保障对象划分为重度一级、重度二级和重度三级；上海市的保障对象覆盖照护二级至照护六级的失能人员。此外，在保障重度失能人员的基础上，2017年青岛市将定点照护服务机构接受专业照护的60岁及以上“重度失智”老年人纳入长期照护保障对象。

3.保障范围比较

《指导意见》要求重点保障重度失能人员“基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理等所需费用”，各地区根据自身实际确定了本地区的长期照护保障的范围，主要分为三种类型：一是以青岛市、长春市和石河子市为代表保障重度失能人员长期医疗护理服务费用，具体包括定期巡诊、监测血压血糖，根据医嘱执行口服、注射及其它给药途径；处置和护理尿管、胃管、造瘘管等各种管道，指导并实施造瘘护理、吸痰护理、压疮预防和护理、换药、膀胱冲洗等内容。二是保障重度失能人员基本生活照料和与之密切相关的部分医疗护理服务，具体包括清洁照料、睡眠照料、饮食照料、排泄照料、卧位与安全照料、病情观察、管道护理、康复护理及清洁消毒项目，典型地区有成都市、上饶市、安庆市、荆门市、南通市、宁波市、齐齐哈尔市、重庆市和承德市。三是同时保障重度失能人员基本生活照料和医疗护理服务费用，典型地区有广州市、上海市和苏州市。如广州市出台了基本生活照料服务和医疗护理服务项目清单，其中基本生活照料服务项目涉及环境安全到心理慰藉7个方面，医疗护理服务项目涵盖气管切开护理、吸痰护理、关节松动训练等19个项目。

4.保障水平比较

纵观15个试点地区，长期照护保险保障水平存在较大差异，且绝大部分地区对基金支付水平都设定了封顶线。从整体保障水平来看，城镇职工长期照护保险基金最低支付比例是50%，最高支付比例是90%；重度失能人员每日限额最低标准是20元，最高的标准是150元，具体保障水平详见表1。

表1 长期照护保险保障内容和保障水平

(二)各试点地区筹资政策的比较分析

1.筹资标准比较

各试点地区筹资标准分为以下四类：一是按照人均可支配收入进行筹资，典型地区有荆门市、苏州市、南通市和石河子市。如苏州市按常住居民人均可支配收入的0.2%；荆门市按人均可支配收入的0.4%；南通市按人均可支配收入的0.3%；石河子市按城乡居民可支配收入的1%。二是按照医保缴费基数的一定比例筹资，典型地区有成都市、长春市、青岛市和上海市。如上海市规定单位按照本单位职工医保缴费基数之和1%的比例，在职职工按照其本人职工医保费基数0.1%的比例进行筹资。三是依据上年度职工工资总额的一定比例筹资，如承德市按上年度工资总额的0.4%，齐齐哈尔市按在岗职工月平均工资的1.5%；四是试行期间按照定额进行筹资，如安庆市筹资标准每人每年30元；广州市每人每年130元，上饶市每人每年100元。

2.筹资模式比较

就15个试点地区的筹资模式而言，主要采取基本医疗保险基金划拨模式，受城镇职工医保制度和城乡居民医保制度筹资模式不同，长期照护保险筹资模式分两类群体进行讨论。

(1)城镇职工长期照护保险筹资模式

城镇职工长期照护保险筹资渠道主要包括医保基金划拨、个人缴费、财政补助、单位缴费和福彩公益金五个方面，各试点地区筹资模式主要包括以下五种：一是采取“城镇职工医保基金统筹结余”模式，如广州市按照130 元每人的筹资标准从职工社会医疗保险统筹基金划拨。二是采取“城镇职工医保统筹结余+个人缴费”模式，典型地区有长春市、齐齐哈尔市、青岛市、重庆市和安庆市。如齐齐哈尔市规定参保人员缴纳30元，医保基金为每人筹集30元。三是采取“城镇职工医保统筹结余+财政补助”模式，典型地区苏州市和石河子市。如苏州市规定职工基本医疗保险统筹基金结余按70元/人·年划转，政府按50元/人·年补助。四是采取“城镇职工医保基金统筹结余+个人缴费+财政补助”模式，典型地区荆门市、成都市、南通市和承德市。如南通市规定每人每年100元，其中个人缴纳每人30元，医保统筹基金筹集每人30元，政府补助每人40元。五是采取“个人+单位”筹资模式，典型地区宁波市和上海市。如宁波市规定单位按照职工医保缴费基数的0.2%，在职职工按照职工医保缴费基数的0.1%，灵活就业人员、失业人员按照职工医保缴费基数0.3%进行筹资。各地区筹资模式和筹资标准详见表2。

表2 城镇职工长期照护保险筹资模式和筹资标准

(2)城乡居民长期照护保险筹资模式

城乡居民长期照护保险筹资渠道主要包括城乡居民医保统筹基金、个人缴费、财政补助和福彩公益金，其筹资模式主要有以下几种：一是采取“城乡居民医保统筹基金”划拨方式，典型地区青岛市和长春市。如青岛市规定从居民社会医疗保险基金中按照不超过当年居民社会医疗保险费筹资总额的10%划转。二是采取“城乡居民医保统筹基金+财政补助”模式，典型地区苏州市和石河子市。如苏州市规定城乡居民基本医疗保险统筹基金结余按35元/人·年划转，政府按50元/人·年补助；三是采取“城乡居民医保统筹基金+个人+财政补助”模式，典型地区有荆门市和南通市。四是采取“个人+财政补助”模式，典型地区上海市，具体筹资模式详见表3。

表3 城乡居民长期照护保险筹资方式和筹资标准

(三)各试点地区长期照护保险给付政策比较分析

1.“重度失能”判定标准比较

绝大部分地区都是借助于《日常生活活动能力评定量表》(以下简称Barthel指数评定量表)作为判定工具，一般要求失能人员经过不小于6个月的治疗，且Barthel指数评定量表评定不高于40分(含40分)。以广东省为例，参保人员Barthel指数评定量表不高于40分或者经本市二级以上(含二级)社会医疗保险定点医疗机构中的精神专科医院或综合性医院神经内科诊断为痴呆症(中、重度)，且Barthel指数评定量表不高于60分(含60分)。还有部分地区专门制定了失能评估标准或规范。如上海市出台了《上海市老年照护统一需求评估标准》，根据生活自理能力和疾病轻重两个维度进行综合评判；成都市出台了《成都市成人失能综合评估技术规范》，从日常生活活动能力、精神状态、感知觉与沟通、社会参、年龄五个层面细分26个具体指标对成年人的失能等级进行综合评估。

2.给付条件比较

绝大部分试点地区将“重度失能”作为长期照护保险给付的条件，也有部分试点地区在满足“重度失能”的基础上，还需要满足城镇职工基本养老金、最低缴费年限、等待期等条件才可以享受长期照护保险待遇。如上海市规定城镇职工60岁以上，失能程度评估达到照护二级至照护六级且申领城镇职工基本养老金才能够享受长期照护保险待遇。成都市要求参保人员已连续参保缴费2年(含)以上并累计缴费满15年。石河子市规定从2017年，首次参加长期照护保险的参保人员，设置2年的等待期，等待期内不享受长期照护保险待遇。

3.给付范围比较

15个试点地区长期照护保险给付范围存在较大差距，从机构照护给付范围来看：长期照护保险支付口径较窄地区仅包含长期照护服务费和床位费，如承德市、齐齐哈尔市；长期照护保险支付口径较宽的地区支付范围覆盖长期照护服务费、床位费、设备使用费和护理耗材费，典型地区如南通市、荆门市、安庆市、长春市；还有部分试点地区将药品纳入给付范围，如上饶市。居家照护给付范围主要涵盖长期照护服务费用、医生和护士的出诊费、设备使用费等。

4.服务递送方式比较

纵观15个试点地区长期照护服务递送方式，尽管各地区长期照护服务递送方式的名称各异，基于长期照护服务内容对其进行整理，将其归纳为以下几种长期照护服务递送方式：首先，有单一长期照护服务递送方式，如长春市仅提供医疗机构长期照护，具体包括医疗专护(二级及以上住院定点医疗机构医疗专护病房提供24小时连续医疗护理服务)和医疗机构照护。其次，长期照护服务递送方式包含机构长期照护和社区居家长期照护，典型地区有成都市、广州市、上饶市、石河子市。再次，在此基础上，上海市、齐齐哈尔市、苏州市、南通市、承德市、宁波市、荆门市和安庆市将机构照护细分为医疗机构长期照护和养老机构长期照护，其长期照护服务递送方式分为医疗机构长期照护、养老机构长期照护和社区居家长期照护服务方式。最后，为了更好地将服务递送到居家失能老年人，荆门市、安庆市、上饶市和石河子市在上述三种照护服务方式的基础上，探索性增加居家自主照护服务，最终形成医疗机构、养老机构、社区和居家自主照护四位一体的长期照护服务递送方式。各试点地区长期照护服务递送方式和给付范围详见表4。

三、长期照护保险制度推进思路的思考

各试点地区结合自身实际，科学设计《试点方案》，精心组织实施，积极稳妥地推进长期照护保险试点工作。截至2017年底，参保人数超过4400万，当年受益7.5万余人，基金支付比例达到70%以上，人均支付7600多元，制度保障功效初步显现(数据来源：人力资源和社会保障部医疗保险司)。各试点地区在《指导意见》的基础上，积极探索，取得了一些宝贵经验。下面结合各试点地区探索实践的特色，探讨未来长期照护保险制度的推进思路。

(一)各试点地区长期照护保险实践的特色

1.设计了参保激励机制

为了更好地激励参保人持续主动参保，部分试点地区根据自身实际专门出台了参保激励办法。如荆门市规定累计缴费15年以上(含15年)的，待遇水平提高4%；累计缴费30年以上的，待遇水平提高6%；累计缴费45年以上的，待遇水平提高8%；累计缴费60年以上的，待遇水平提高10%。成都市长期照护保险缴费累计达到15年后缴费年限每增加2年，支付比例提高1%，累计不超过100%。石河子市将参保年限分为四类，分别为：当参保年限<5年时，长期照护保险支付比例是50%(每月限额375元)，当5≤参保年限<10年时，长期照护保险支付70%(每月限额525元)，当10≤参保年限<15年时，长期照护保险支付90%(每月限额675元)，当参保年限≥15年时，长期照护保险基金支付100%(每月限额750元)

2.构建了独立于医保基金划拨的多元筹资模式

部分试点地区考虑到医保基金划拨模式的不可持续性，从试点之初就设计了独立于医保基金划拨的筹资模式。具体而言：对于城镇职工参保群体按照“个人+单位”的筹资模式，如宁波市规定单位按照职工医保缴费基数的0.2%筹资；个人分三种情况进行筹资，其中在职职工按照职工医保缴费基数的0.1%；灵活就业人员、失业人员按照职工医保缴费基数0.3%进行筹资。对于城乡居民按照“个人+政府补贴”的筹资模式。如上海市规定，按照略低于城镇职工医保费基数0.1%的比例，个人筹资占筹资总额的15%，政府财政筹资占85%，其余部分，由市、区财政按照1∶1比例进行分摊。

3.大力发展社区居家照护服务

为了更好地引导失能群体选择社区居家照护服务方式，进行了如下探索，具体包括：一是在待遇给付方面制定了差别化待遇给付政策，如社区居家照护服务费用的补偿比例高于机构照护的补偿比例，引导失能群体选择社区居家照护。二是给予选择社区居家照护服务的失能人员奖励。如上海市对于享受居家照护服务时间大于6个月，每月奖励2小时或者80元现金补助。三是探索引入居家自主照护服务方式。居家自主照护方式是指失能人员由家庭或近亲属等非正式照护人员对其进行照护的方式，该方式要求相关职能部门对家庭照护人员进行培训，使其掌握必备长期照护服务的知识和技能，长期照护保险为非正式照护人员提供照护津贴。如南通市向居家照护重度失能人员按照每人每天15元标准发放照护补助，中度失能人员按照每人每天8元标准发放。安庆市对居家接受非协议服务机构参保人员按照每天15元发放照护补助。该方式一方面能够有效降低照护服务成本，提高照护服务质量，提高照护服务资源有效利用；另一方面保证家庭成员等非正式照护人员更好地进行照护，不会既面临身体上又面临经济上的双重困境。

表4 长期照护服务递送方式和基金给付范围

(二)长期照护保险制度推进思路展望

1.覆盖群体：城镇职工或全体公民？

从长远来看，长期照护保险应实现全民覆盖的制度目标，各试点地区根据自身情况，在科学预测失能群体规模、长期照护服务资源、医保基金结余状况、经济发展水平等因素的基础上，按照城镇职工医疗保险参保人员、城乡居民医疗保险参保人员、全体公民的顺序，分层次、分步骤推进长期照护试点工作。各地区要统筹规划制度覆盖群体、给付范围、待遇保障的标准、筹资模式，循序渐进，在科学测算的基础上，分阶段、分类别、有重点推进，逐步扩大覆盖面，最终实现长期照护保险的全覆盖。

2.筹资模式：医保基金划拨模式或多元筹资模式？

在经济新常态和产业结构调整的大背景下，一方面企业降低社会保险费率的呼声日益高涨，另一方面受经济下行压力的影响，通过整体财政支出结构来增加民生支出压力持续增大，制度初期建立多元筹资模式难以一蹴而就(樊卫东，2017)[9]。随着人口老龄化日益严峻、长期照护保险覆盖人群、保障范围、给付标准的提标扩面，医保基金划拨模式将面临巨大挑战。为了保障长期照护保险基金稳健、可持续发展，未来长期照护保险筹资模式将由医保基金划拨向多元化筹资模式转变。为了更好地与现行的社会保险制度相衔接，按照城镇职工和城乡居民两类群体设计长期照护保险筹资模式。具体而言：城镇职工长期照护保险主要采用“个人+单位+福彩公益金+政府财政补充”的多元筹资模式；城乡居民长期照护保险主要采取“个人+政府+福彩公益金”的筹资模式。

关于筹资标准的设定，各试点地区差异明显，有的地区按照人均可支配收入，有的按照医保缴费基数，有的依据上年度职工工资总额，还有的采用定额的方式。筹资标准的不统一，容易导致制度的碎片化，不利于形成全国统一的长期照护保险筹资框架。鉴于试点期间长期照护保险采取跟随基本医疗保险的原则，建议城镇职工长期照护筹资标准按照医保缴费基数的一定比例进行筹资，这样可以更好地评估长期照护保险对基本医疗保险的替代效应，进而为下一步合理调整社会保险费率，建立多元化筹资模式奠定坚实基础。

3.保障范围：长期生活照料或长期医疗护理或两者兼而有之？

纵观15个试点地区的长期照护保障范围，绝大部分地区主要是提供长期生活照料服务，部分地区提供长期医疗护理服务，极个别地区两者兼而有之，但服务的项目和内容有待加强。从目前调研的情况来看，失能群体(尤其是居家失能老年人)最迫切的长期照护服务是医疗护理、康复保健类服务(钟仁耀，2017)[10]。各试点地区在不具备保障既涵盖长期生活照料又涵盖长期医疗护理的条件下，建议应优先将长期医疗护理服务纳入保障范围，积极引导政府、企业、社会等多元供给主体参与，大力发展长期医疗护理服务尤其是社区居家医疗护理，加强医疗护理人才队伍建设，重点解决长期照护中专业性最强、难度最大的“医养分离”问题，让更多的老年人能够实现“在地老化”，更好地巩固社区居家照护的基础地位。随着城乡居民收入和国家财力的提高，逐步将长期生活照料服务纳入保障范围，最终实现“养、医、康、护、临终关怀”五位一体的长期照护服务体系。

4.长期照护相关标准制定：地方标准或全国统一？

长期照护相关标准包括失能等级的判定、照护等级的评定、评估人员和评估办法、长期照护服务质量监管等标准，这一系列标准的制定是采取地方多点开花还是采用全国统一的规范标准？试点初期鼓励各地探索创新，有利于吸收各地的宝贵经验，为制度顶层设计提供决策支持。但是，随着制度的逐步推进，长期照护相关标准应尽快形成全国统一标准。一方面减少制度碎片化带来的诸多不利影响，降低日后制度变迁的交易成本。另一方面为日后形成适合中国国情的长期照护保险制度奠定坚实基础。相关职能部门借鉴各试点地区的经验，在深入调研和科学评估的基础上，在失能等级判定、长期照护需求评估、长期照护服务质量监管等方面制定统一的规范标准。

参考文献：

[1] 潘屹.长期照护保障体系框架研究——以青岛市长期医疗护理保险为起点[J].山东社会科学,2017(11):72-79.

[2] 张文博.照料社会化:长期照护保险制度实践研究——基于对青岛市长期医疗护理保险的考察[J].北京工业大学学报(社会科学版),2017,17(06):24-33.

[3] 张慧芳,雷咸胜.我国探索长期护理保险的地方实践、经验总结和问题研究[J].当代经济管理,2016,38(09):91-97.

[4] 安平平,陈宁,熊波.中国长期护理保险:制度实践、经验启示与发展走向——基于青岛和南通模式的比较分析[J].中国卫生政策研究,2017,10(08):1-6.

[5] 谭睿.我国长期护理保险制度的实践及思考[J].卫生经济研究,2017(05):54-60.

[6] 杨文生.山东省长期护理保险制度试点调查[J].保险理论与实践,2017(01):47-68.

[7] 邓晶,邓文燕.长期护理保险第一批试点城市保险筹资方案比较分析[J].中国卫生政策研究,2017,10(08):13-17.

[8] 程煜,沈亦骏.中国试点地区长期护理保险制度的比较与思考——基于五个试点地区的政策文本分析[J].公共治理评论,2017(01):15-24.

[9] 樊卫东.积极稳妥推进长期护理保险试点的思考[J].中国医疗保险,2017(10):30-32.

[10] 钟仁耀.上海市社会长期护理保险制度的基本特征与改革路径[J].上海立信会计金融学院学报,2017(06):25-33.