大脑前部和后部皮质萎缩患者认知功能变化及神经心理学特点

王 露 楚 兰 刘 芳

(贵州医科大学附属医院神经内科，贵州 贵阳 550004)

脑萎缩是一种脑组织体积缩小、细胞数目相对减少而引起脑神经功能失调的疾病。临床上常以认知功能受损为主要表现，多发于老年人。脑萎缩被分为广泛性和局限性两类，广泛性脑萎缩是指皮质、髓质及全脑萎缩，脑组织重量减轻，脑室扩大，脑沟、脑裂增宽，显著者大脑呈囊性改变。而局限性脑萎缩主要发生在脑叶、海马、脑干、小脑、基底节区或一侧大脑半球，表现为局部的脑室、脑池、脑沟扩大，中线向患侧移位、海马萎缩等〔1〕。目前大脑前部皮质萎缩产生行为、言语障碍及记忆障碍已得到部分学者的认可，而大脑后部皮质萎缩除有视觉认知损害外，对记忆及其他认知功能是否有影响，目前尚不清楚〔2，3〕。本研究对大脑前、后部皮质萎缩患者的认知功能进行对照研究，探讨其不同神经心理学特点。

1 材料和方法

1.1研究对象 2011年1月至2013年3月因认知功能减退在贵州医科大学附属医院就诊的患者，通过头颅磁共振成像(MRI)检查确认有局灶脑萎缩者，并排除已确诊的脑梗死、脑出血、肿瘤、颅内感染、严重肝肾功能不全及可引起脑功能障碍的严重内科疾病(如肺炎、冠心病、心力衰竭等)、头部外伤史、严重视听障碍、烟酒依赖及药物滥用史等患者，最终纳入大脑前部皮质萎缩组11例，大脑后部皮质萎缩组12例。其中，男11例，女12例；年龄60～85岁，平均66.3岁。受教育年限6～18年，平均(10.2±6.1)年。研究对象均能够并愿意配合完成蒙特利尔认知评估(MoCA)、简易智能精神状态评估(MMSE)、日常生活活动能力(ADL)等心理学量表检查及图画填充测验、木块图测验、数字广度测验检查。

1.2头颅MRI检查 患者来院后均行头颅MRI检查，采用美国GE1.50T sigma excite 超导型磁共振，常规行T1WI、T2WI及FLAIR像的横断面成像，加扫冠状面及矢状面的T2WI。采用径线测量方法〔4〕评判大脑皮质前部或后部萎缩。以中央沟为界，把大脑皮质萎缩分为前部、后部皮质萎缩。大脑前部皮质萎缩头颅MRI所示有额、颞叶萎缩或相对额、颞叶萎缩明显。大脑后部皮质萎缩头颅MRI所示有顶、枕叶萎缩或相对顶、枕叶萎缩明显。

1.3MoCA量表检查 采用2006年引进的中文版MoCA量表。评分采用张立秀等〔5〕所划分MoCA分界值为24分(敏感性100%，特异性96%)，得分<24分为认知功能损害，当教育年限≤12年时，MoCA总评分上+1分以矫正文化程度的影响。

1.4MMSE 包括定向力、记忆力、注意力、计算力、回忆能力和语言能力等有关内容，共计30分，以文盲<17分，小学<20分，中学及以上<27分为认知功能下降，得分在27～30分正常。

1.5ADL量表 采用上海精神病学、痴呆的流行病学调查工具及其应用，总分20分为完全正常，>20分有不同程度的功能下降，最高分80分。

1.6单项神经心理学测验 选取图画填充测验、木块图测验及数字广度测验〔6〕。

1.7统计学分析 使用SPSS21.0统计学软件，两组间差异选择独立样本t检验，多组间指标变化情况采用单因素方差分析(ANOVA)，同时选用LSD检验对组间两两比较进行检验。

2 结 果

2.1两组一般人口学特征比较 两组年龄、教育年限及性别差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般人口学特征比较

2.2两组MoCA、MMSE、ADL评分比较 两组MoCA、MMSE量表总分均低于正常标准值，达轻度认知功能障碍或痴呆的心理学诊断标准，均有认知功能的损害。大脑后部皮质萎缩组MoCA、MMSE量表总评分均显著低于大脑前部皮质萎缩组(P<0.05)，ADL量表检测中两组分数均高于正常标准20分，说明大脑前、后部皮质萎缩均可影响患者的日常生活质量。见表2。

表2 两组MoCA、MMSE、ADL评分比较分)

2.3两组MoCA各子项之间评分比较 两组视空间、注意力计算力差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组MoCA各子项评分比较分)

2.4两组在单项神经心理学测验评分比较 两组图画、填充评分差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组单项神经心理学测验评分比较分)

3 讨 论

本文表明大脑后部皮质萎缩对认知功能的影响更为显著。已有的研究显示大脑后部皮质萎缩患者早期主要以视空间损害为主，出现空间、结构障碍，面容失认症等〔7〕。视空间测试、单项神经心理学检查的图画填充、木块图都是对视空间以及视觉辨认能力、视觉结构的分析综合能力测试。大脑后部皮质包括了顶叶、枕叶，枕叶与视觉及视空间的关系已有定论，已有的研究发现顶叶与视空间任务密切相关，当注意的物体位置发生变化时可引起双侧顶上皮质的强激活〔8〕。既往的研究也提示顶叶是加工空间信息的主要部位，而额叶则主要和信息的工作记忆编码、提取加工过程有关，因此后部皮质萎缩可影响空间信息的加工、传递，使外界传入信息不能有效整合传到额叶，因而额叶皮质的功能也不能很好体现，故也可表现记忆、抽象、注意力及计算力等方面的认知障碍〔9〕。本研究结果表明后部皮质萎缩患者除出现视空间损害外还合并有短时记忆、注意、定向、知觉及抽象思维等认知功能损害。

大脑前部皮质萎缩主要为额、颞叶萎缩，额叶主要功能与随意运动和高级精神活动有关，是工作记忆的神经基础，能组织有目的、有计划的行为活动；颞叶的主要功能与听觉、言语和记忆有关。本研究中，与大脑后部皮质萎缩患者相比，前部皮质萎缩患者表现出更为明显的注意力、计算力障碍，执行功能障碍。已有的研究发现额颞萎缩的患者表现记忆、计算、注意、推理等异常，是由于额叶损害后患者不能集中注意力进行观察和思考问题，不能进行周密的逻辑推理，故表现出记忆、思维、判断、计算能力下降〔10〕。本研究中大脑前部皮质萎缩患者也表现出空间记忆障碍，可能的解释是前额叶是大脑重要的信息整合部位，与顶叶、枕叶等部位都有着丰富的纤维联系〔11〕，因而萎缩也可导致视空间障碍。

本文表明无论后部或前部皮质萎缩，均可导致认知功能损害。过去认为记忆、语言主要与前部皮质有关，但本文结果却未显示这种差异，现认为脑内并不存在独特的学习记忆中枢，神经生理特性研究认为突触可塑性是学习记忆的重要基础〔12〕。学习模式不同，参与活动的关键性脑结构也不同，但各种学习与记忆都不仅仅由某一脑结构单独活动所完成，而是许多脑结构动态活动的结果，因此不同脑区损害都可出现记忆受损〔13〕。

本研究表明大脑前部皮质萎缩以注意力和计算力损害较为突出。而大脑后部皮质萎缩以突出的视觉空间损害为特征，并合并有短时记忆、注意、定向、知觉及抽象思维等方面的认知功能损害。由于典型大脑前部皮质萎缩、后部皮质萎缩病例搜集存在困难，所以研究的样本量不够大，有必要扩大样本量深入研究并进一步完善长期的随访观察。

4 参考文献

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9郑金龙，吴永明，舒斯云，等.人脑顶叶在空间记忆认知功能中的作用〔J〕.天津医药，2008；36(2)：81-3.

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11Euston DR，Gruber AJ，McNaughton BL.The role of medial prefrontal cortex in memory and decision making〔J〕.Neuron，2012；76(6)：1057-70.

12Johansen JP，Cain CK，Ostroff LE，etal.Molecular mechanisms of fear learning and memory〔J〕.Cell，2011；147(3)：509-24.

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