住院患者老年综合征发生率及评估

李 特 李 杰 杨 鸥 孔 俭

(吉林大学第一医院老年干部科，吉林 长春 130021)

老年综合征影响老年人的生活质量，增加老年患者死亡率〔1〕，常见的老年综合征包括视力听力障碍、跌倒、失禁、抑郁、谵妄、营养不良、睡眠障碍、虚弱、失能、多重用药、肌少症〔2～6〕等。2005年美国老年学协会提议，应将老年综合征的研究作为老年医学的重点工作〔7〕。目前国际上老龄化较重的国家已把CGA作为诊疗常规。近两年笔者及团队在不断的学习和经验总结后开始试行和开展CGA工作。初期对91例住院患者进行CGA评估，评估结果发现老年住院患者中衰弱、痴呆、跌倒、营养不良、多重用药发生比率较高〔8〕。本文分析住院患者老年综合征发生率及CGA应用价值。

1 对象和方法

1.1对象 选择2015年6月至2017年2月吉林大学第一医院老年干部科住院患者共221人。性别不限，年龄≥65岁。临终患者、植物人状态患者和生活全部自理者不在此次老年综合评估范围内。排除不接受评估者。去掉无效评估病例。

1.2方法 CGA评估：由本科经过培训的护士、医生具体执行。患者自评部分由医护人员指导患者及家属填写自答问卷，内容包括受教育程度、经济状况、居住情况、日常功能状态、情绪问题、视力情况、听力情况、睡眠状况、尿便情况、疼痛评分等，填写常规用药清单。评估由经过规范化培训的医护人员共同进行。

评估主要内容包括：患者一般状况、谵妄量表(CAM)、 简化认知功能检查(MMSE)、画钟试验(CDT)、老年抑郁量表(GDS-5)、日常生活量表(ADL)、日常工具使用量表(IADL)、6 m行走速度(WS)、握力测试(HGS)、简化营养评价量表(MNA-SE)、跌倒量表(SRA)、多重用药量表、多重疾病量表、虚弱量表(CHS)、压力性溃疡及皮损量表(BS)、疼痛自画评估(VAS)。具体评判标准及量表评定均按照各量表的国际评判标准进行打分及评判〔8〕。

1.3统计学方法 应用SPSS17.0软件进行统计分析，计数资料以率、构成比表示，采用χ2检验中的Fisher检验进行三组间比较，如果P<0.05进行两组间发生率的比较。以P<0.05 为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1一般资料 入组221例，完成评测210例，其中男150例，女60例，年龄69～100岁，平均87.4岁。评估完成时间在住院第4～7天，平均5 d。按年龄段分为A组(65～74岁组)，13例，B组(75～84岁组)，78例，C组(≥85岁组)，119例。

本次受调查患者所患疾病中发病率前五位的疾病分别为：冠心病171例(81.4%)、高血压133例(63.3%)、脑卒中120例(57.1%)、感染68例(32.4%)，其中尿路感染27例(12.9%)、糖尿病49例(23.3%)。基础疾病情况：患者中排名前5的基础疾病分别为冠状动脉粥样硬化性心脏病(81.4%)、高血压病(63.3%)、脑卒中(57.1%)、感染(32.4%)、糖尿病(23.3%)。其中共存慢病≥2个的患者占92.3%(194/210)，共存慢病≥3个的患者占71.9%(151/210)。

2.2各种老年综合征护士评测与多学老年医师团队评测结果 见表1。

2.3各年龄组老年综合征发生率 见表2。

表1 各种老年综合征在护士评测及多学科医师团队评测间的差异

表2 各年龄组老年综合征发生率〔n(%)〕

3 讨 论

当今社会老年综合征已成为老年医学热门研究领域。已有研究证实，老年综合征可作为住院老年患者临床不良结局的预测因素〔9，10〕。因此做好老年评估工作对老年患者的医疗保健有着重要的意义。美国等西方发达国家已于三十多年前开始开展此项目，在亚洲，日本及中国台湾地区〔11，12〕较早开展老年医学及老年评估工作，并处于世界领先水平。在国内老年评估工作尚处于起步阶段，大家对老年医学评估的认识和关注度不足，因此国内老年医学的发展缓慢。

老干部科患者年龄普遍偏高，85岁以上“老老年”患者所占比例更高，这些患者常同时合并多种老年综合征。规范化进行CGA评估可以随时监测老年患者疾病的临床变化，及时了解和掌握老年患者的功能状态，为患者提供个性化的治疗方案，及时评估干预效果，合理调整治疗方案，同时提升护理质量，有效进行老年患者的健康管理。近两年本团队积极开展老年评估工作，由护士及多学科医师团队共同进行评测，但总结评估结果发现医护间对同一患者评测结果有所差异。目前护士单独评测在评估虚弱、痴呆及营养不良等项目上较多学科医师团队评测还有较大差距，漏评的主要原因是对其评估标准掌握不准，应对护士多加培训，使其更加准确掌握评估标准，希望能在以后的评估工作中改进以提高评估的准确率。对于跌倒、多重用药、疼痛、压力性溃疡等问题医护评测间差别并不明显。综合此次评估可以发现，医护共同评估较比护士单独评估准确率更高。老年科患者年龄普遍偏高，参与评估的患者中65～75岁年龄段患者数量较少，且这类患者入院时多存在多系统疾病，病情较重，因此此次评估结果不能完全代表这部分患者老年综合征的真实发病率，待日后老年评估工作系统开展后可完善这部分患者的评估工作。

此次评估发现，住院患者发病率较高的老年综合征主要包括：虚弱、营养不良、疼痛、多重用药、抑郁、痴呆、多重疾病、跌倒等，老年综合征的发病率随患者年龄增长呈上升趋势，其中发生率最高为虚弱，比例高达61%。衰弱是老年综合征的核心，但发生机制尚不明确，多数研究认为是由多因素导致，其中慢性炎症引起的炎性衰老在衰弱中发挥重要作用〔13〕，高龄、跌倒、疼痛、营养不良、肌少症、多病共存、多药共用、活动功能下降、睡眠障碍及焦虑、抑郁等均与衰弱相关。彼此相互促进，最终促成了失能、住院、死亡的发生。因此及时发现老年人衰弱状态，尽早进行干预，可有效减少跌倒、失能、入院等风险，提高老年人的生活质量。

在此次评估中跌倒的发生比率为60%，医护评测间差异并不显著。已有研究显示，老年患者中近65%的意外死亡是由跌倒所致，且研究证实跌倒是老年人死亡的第五位原因及引起失能的独立危险因素。因此进行跌倒的风险评估对老年患者尤为重要。结合本次调查结果分析视力障碍和行动步态异常是导致跌倒的主要原因，此外神经系统疾病(如脑卒中、认知功能损伤)、药物因素(使用降压药或抗精神抑郁类药物)、环境因素(如路面不平整或湿滑、光线不足、床具高度偏高)等均是跌倒常见的诱因，积极去除这些因素可有效减少跌倒的发生率。

老年科住院患者年龄普遍偏高，共存慢病比例高达92.3%，因此多重用药问题尤为突出。药物本身存在副作用，药物叠加使用可能加重不良反应，特别是抗癫痫药和催眠、镇静药物的应用显著增加患者谵妄〔14〕、便秘、跌倒、排尿困难等疾病的发生率，是引起老年人医源性入院的一个重要因素。老年患者同时存在多系统疾病，而目前专科治疗重点仍放在以疾病为导向的方法上，对老年患者健康与社会关系的复杂性和重叠性〔15〕关注较少。而这种治疗模式的最大弊端是只注重单一系统疾病的治疗而缺乏全局观念，因此会出现治疗的不连续性。结合老年科患者情况可以发现有些患者多病共存，虽存在多重用药，但很难减少，只能注意监测药物副作用。但有些患者中成药应用较多，且作用机制及副作用不明确，对这类药物应予以减少。

此外，老年患者感染比例明显偏高，这与老年患者抵抗力低及虚弱发生率高有关，其中突出表现为呼吸道感染及尿路感染。尿路感染问题尤为突出，在所有因感染入院患者中比例占40%。男性患者出现尿路感染主因前列腺增生、前列腺炎及前列腺癌，前列腺增生常引起膀胱残余尿量增加或尿潴留，泌尿生殖系统肿瘤引起机械性尿路梗阻，导致尿流不畅或尿潴留；老年女性因解剖生理特点及卵巢功能减退，体内雌激素水平下降，尿道黏膜发生退行性变。此外老年患者接受各种侵袭性操作也是导致老年尿路感染的主要原因。除此之外，患有心衰及肾功能不全的老年人通常饮水较少，也是导致尿路感染的又一因素。尿失禁并不是衰老的正常表现，如果能在老年照护中积极评估并加上有效的康复训练，尿失禁可以缓解或好转。

在此次评估中发现，老年患者抑郁症比率较高，但该问题并未受到相应重视，目前我国的医疗仍是重视躯体疾病，忽略心理障碍。然而脑动脉硬化、脑卒中、甲状腺功能减退、心血管系统疾病、疼痛以及使用一些药物都可诱发老年抑郁症。老年患者多病共存，生活质量下降，严重脱离社会生活，因此发生抑郁症的概率更大，在老年照护中应尤其重视早期评估和干预。目前老年抑郁患者的治疗相对复杂，临床医生常要面临医疗、社会、环境等综合问题，这些问题常会阻碍治疗进展。未来老年抑郁症患者的治疗应综合考虑多重因素，尤其要关注80岁以上的“老老人”〔16〕。

此次评估发现，影响老年人生活质量的另一个重要问题是疼痛。导致老年患者疼痛的常见疾病有骨关节病、骨质疏松、恶性肿瘤、软组织痛、冠心病等。对于可逆性因素应给予积极治疗，对于癌痛患者应合理应用止痛药物。

4 参考文献

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10Chandra A，Crane SJ，Tung EE，etal.Patient-reported geriatric symptoms as risk factors for hospitalization and emergency department visits〔J〕.Aging Dis，2015;6(3)：188-95.

11Liang CK,Chu CL,Chen LK,etal.Interrelationship of postoperative delirium and cognitive impairment and their impact on the functional status in older patients undergoing orthopaedic surgery:a prospective cohort study〔J〕.PLoS One,2014;9(11):e11039.

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14The American Geriatrics Society Expert Panel on Postoperative Delirium in Older Adults American Geriatrics Society Abstracted Clinical Practice Guideline for Postoperative Delirium in Older Adults〔J〕.J Am Geriatr Soc,2015;63(1):142-50.

15Witlox J，Eurelings LSM，de Jonghe JFM，etal.Delirium in elderly patients and the risk of postdischarge mortality，institutionalization，and dementia：a meta-analysis〔J〕.JAMA，2010;304(4)：443-51.

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