重症真菌性角膜炎患者流行病学、病原学及危险因素

闻兴慧

(六盘水市人民医院眼科,贵州 六盘水 553001)

真菌性角膜炎又称为角膜真菌病，是目前我国临床中较为常见的感染性角膜病变，可诱发失明，致盲率极高，仅次于白内障位居致盲性眼病的第二位〔1，2〕。相较于细菌性角膜炎，真菌性角膜炎病程进展较为缓慢，一般情况下可持续2～3个月甚至更久，早期缺乏特异性临床表现易被忽视，一旦出现视力损伤表现，往往已经处于中晚期〔3，4〕。真菌性角膜炎的发生与角膜外伤、眼表疾病，尤其是泪液的异常、经常性佩戴隐形眼镜密切相关。临床抗生素药物及糖皮质激素的长期使用，导致真菌性角膜炎耐药程度提升，加剧临床治疗难度〔5〕。真菌性角膜炎临床诊疗中误诊、漏诊情形十分常见，早期诊断并采取积极干预措施有助于遏制病情恶化，利于患者预后。本研究对重症真菌性角膜炎患者的流行病学、病原学和临床特征进行分析。

1 材料与方法

1.1一般资料 选取六盘水市人民医院2013年1月至2016年12月收治的220例重症真菌性角膜炎患者作为研究对象，男142例，女78例；年龄25～75〔平均(50.44±1.16)〕岁；病程5～40〔平均(18.50±1.25)〕d。诊断标准：重症真菌性角膜炎的诊断符合中华医学会眼科学分会角膜病学组编撰的《感染性角膜病临床诊疗专家共识(2011年)》〔6〕以下内容：①角膜溃疡直径≥5 mm且病灶深度位于角膜厚度的1/2～2/3以上；②伴有明确的前房脓肿、角膜穿孔等并发症。纳入标准：①经临床检查确诊为重症真菌性角膜炎者；②临床依从性好者；③无其他全身严重器质性疾病者。排除标准：①细菌性或病毒性角膜炎者；②边缘性、神经麻痹性角膜溃疡者；③不同意此次研究方案或未签署知情同意书者。

1.2检测方法

1.2.1裂隙灯 本研究使用的裂隙灯(Slit Lamp Microscope)是由蔡斯公司(Carl ZeissMeditec AG)生产的裂隙投影器控件，其操作直观且高度精确，可以精确调节裂隙图像的长度，宽度和旋转的裂隙图像。配备SL成像模块，可以记录所有检查的图像和视频，视患者实际情况针对性选用斜照法、反光法、后照法等方法予以测量〔7〕。

1.2.2角膜刮片镜检 患眼滴用0.4%盐酸奥布卡因进行局部麻醉后，置开睑器打开受检眼睑，由有经验的操作者用无菌角膜刮刀或一次性无菌注射器针头于溃疡浸润处刮取角膜坏死组织，将刮取物涂于玻片上，行Gram染色，覆盖盖玻片，30 min后在光学显微镜下观察查找菌丝或孢子。

1.2.3角膜真菌培养 患眼滴用0.4%盐酸奥布卡因进行局部麻醉后，置开睑器打开受检眼睑，由有经验的操作者用无菌角膜刮刀或一次性无菌注射器针头于溃疡灶处刮取角膜坏死组织(此步骤可与角膜涂片同时取材)，将坏死组织刮取物接种于真菌培养皿内，30℃～37℃培养1～2 w，观察有无菌群生长，并将有菌群生长者进行菌种鉴定。

1.3统计学方法 采用SPSS17.0软件进行χ2检验、Logistic回归分析。

2 结 果

2.1患者一般资料比较 220例患者中25～29岁男8例(3.64%)，女5例(2.27%)；30～39岁男15例(6.82%)，女8例(3.64%)；40～49岁男18例(8.18%)，女13例(5.91%)；50～59岁男67例(30.45%)，女34例(15.45%)；60～69岁男20例(9.09%)，女10例(4.55%)；70～79岁男14例(6.36%)，女8例(3.64%)；男性数量多于女性，并且年龄段集中于50～59岁。220例患者中受教育程度普遍偏低，文盲11例(5%)，小学24例(11%)，初中65例(30%)，高中84例(38%)，大学及以上36例(16%)。职业类型：农民133例(60.45%)，在职及退休工人51例(23.18%)，干部14例(6.36%)，教师10例(4.55%)，商人7例(3.18%)，无业人员5例(2.27%)。治疗方案：药物保守治疗：两性霉素B17例(7.73%)，新型三唑类药物14例(6.36%)，免疫抑制类药物8例(3.64%)；手术治疗：板层角膜移植术74例(33.64%)，穿透性角膜移植术98例(44.55%)，眼内容剜除/眼球摘除术9例(4.09%)。

2.2风险因素分析 220例患者中既往有眼部外伤史或植物性外伤史45.91%、自身免疫性疾病及其他疾病病史31.82%、其他外伤史13.64%、言表疾病7.27%、角膜接触镜佩戴史1.36%，Logistic回归结果提示，眼部外伤史或植物性外伤史和自身免疫性疾病及其他疾病病史为诱发重症真菌性角膜炎的独立风险因素(均P<0.05)，见表1。

表1 重症真菌性角膜炎风险因素分析

2.3病原学结果 220例患者病变组织中，镰刀菌属为主要致病菌55.45%，其次依次为曲霉菌属23.18%、念珠菌属9.09%、其他菌属3.18%。

2.4临床表现 220例患者临床表现以眼红100.00%(220/220)、眼痛100.00%(220/220)、畏光97.27%(214/220)、流泪95.45%(210/220)、分泌物增多94.55%(208/220)为主。

2.5典型病变 重症真菌性角膜炎的典型病变为菌丝苔被100.00%(220/220)、伪足91.36%(201/220)、卫星灶90.00%(198/220)、免疫环或内皮斑83.64%(184/220)、前房积脓50.00%(110/220)、角膜穿孔45.91%(101/220)。

3 讨 论

真菌性角膜炎发病率呈出逐年上升态势，致盲患者数量随之提升，抗生素及糖皮质激素药物的广泛应用使得患者眼睛局部组织微环境发生改变〔8〕。此外，随着我国农业生产中农药应用频率的不断提高，土壤中的真菌生态平衡被破坏，使得诱发真菌性角膜炎的镰刀菌属、曲霉菌属、念珠菌属、其他菌属大量滋生，在从事农业生产过程中与其接触后诱发该病症〔9〕。农民为真菌性角膜炎发病的主要人群〔10〕。研究证实，真菌性角膜炎的潜伏周期一般可在2～30 d，在潜伏期无特异性表现，当出现典型病变后往往已经处于较为严重的阶段，致盲概率随之提高〔11，12〕。早发现、早治疗成为阻断病情持续恶化，降低致盲率的关键所在。

本研究中患者受教育程度普遍偏低，使得患者对于真菌性角膜炎的认知处于较低水平，基本上无自我保护意识，因而更易出现不良结局，提示目前我国基层卫生医疗机构一方面应做好农民群体的健康宣教工作，强化其思想认知及自我保护意识，另一方面则应经常性开展真菌性角膜炎免费检查活动，力争做到及早诊断、及早治疗〔13〕。镰刀菌属能够产生一种植物雌激素，提高农作物产量且广泛分布于土壤及有机物体内，在温带及热带地区的耕作土壤之中生长状况良好，为植物病理学家最常被分离出来的真菌之一〔14〕。所以在重症真菌性角膜炎患者中由镰刀菌数所致感染者占比处于首要位置。眼部外伤史或植物性外伤史者在从事农业生产或长期与土壤接触后致病菌会沿着形成的切口再次侵袭机体，或立即诱发真菌性角膜炎，或潜伏于此，在身体不适或免疫力下降时发病〔15〕。而既往有自身免疫性疾病及其他疾病病史者免疫系统相较于常人明显处于较低水平，在镰刀菌属、曲霉菌属、念珠菌属、其他菌属侵袭过程中机体自我保护机制无法发挥正常作用，体内菌群平衡被打破，在大量外来真菌侵袭下诱发真菌性角膜炎〔16〕。

重症真菌性角膜炎的治疗包括药物保守治疗及手术治疗两种，前者通过服用两性霉素B、新型三唑类药物、免疫抑制类药物来实现抑制真菌繁殖，杀灭致病菌、增强机体免疫力的目的。然而，由于药物保守治疗需要长期服用药物，且上述药物在临床应用中均伴有不同程度的不良反应或毒副作用，因此仅将其应用于对手术治疗方案存在禁忌的重症真菌性角膜炎患者临床治疗工作中〔17〕。手术治疗具体术式包括板层角膜移植术、穿透性角膜移植术、眼内容剜除/眼球摘除术等。手术治疗可以在较短时间内解除患者痛苦且术后恢复效果较为理想，逐渐成为临床治疗重症真菌性角膜炎的主流治疗方案。

综上，明确掌握重症真菌性角膜炎患者流行病学、病原学和临床特征将有助于阻断病情持续恶化。

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