超声引导下腹横肌平面阻滞对老年腹腔镜手术围术期患者应激反应及躁动评分与褪黑素浓度的影响

李永乐 王 颖 左 辉 赵 超 邓 默 武广义

(河北大学附属医院麻醉科，河北 保定 071000)

躁动作为老年患者全麻苏醒期常见并发症，不仅严重影响患者苏醒期间血流动力学，而且可能会引起术后认知功能障碍〔1〕。研究〔2〕发现，手术引起的应激状态及麻醉药物的影响是导致苏醒期躁动的重要因素，故若能减少围术期患者应激水平及麻醉药物使用量，可能有助于控制苏醒期躁动的发生。区域神经阻滞是近年来逐渐热门的麻醉方式。与椎管内麻醉不同，区域神经阻滞可以在有效阻滞相关疼痛的同时，保证患者血流动力学的相对稳定。腹横肌平面阻滞技术是将局麻药注入腹横肌平面(TAP)，阻断经过此平面的感觉神经，从而达到镇痛效果。研究〔3〕表明，TAP阻滞技术可以有效降低腹腔镜手术患者疼痛刺激，减少患者应激水平。此外，良好的镇痛也可以减少围术期阿片类镇痛药物的使用，降低药物相关不良反应发生率〔4〕。本研究旨在探讨TAPB对腹腔镜手术老年患者围术期应激与躁动的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年6月至2017年4月河北大学附属医院收治的100例需行腹腔镜手术的老年患者，按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组50例。其中腹腔镜胆囊切除手术38例，腹腔镜阑尾切除手术42例，腹腔镜下肝囊肿去顶术12例，腹腔镜下肾囊肿去顶术8例。本研究经医院伦理委员会批准，入组患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2纳入标准 所有患者之前均未进行过手术治疗或药物治疗；所有患者无严重内分泌疾病，如合并糖尿病、甲亢、高血压等均在术前得到有效控制；患者无严重精神系统疾病，如精神分裂症和癫痫等。

1.3排除标准 本身有严重呼吸或者循环系统疾病(如原发性或肺源性心力衰竭)；药物滥用或依赖者；对本研究所用药物过敏者；伴有呼吸系统的急性感染或者含有其他系统的严重感染者；腹壁破损及感染；各种原因引起的凝血功能障碍者；因各种原因无法完成本研究包含测评者。本研究中失访者已经全部剔除，故所有参与研究者在生存期内均有随访记录，包括电话随访以及门诊随访。

1.4方法 患者入室后开放静脉通路，均常规心电监护，经桡动脉穿刺置管监测有创动脉血压，常规监测脉搏氧饱和度(SPO2)及呼气末二氧化碳浓度(PETCO2)，监测脑电双频指数(BIS)以更好地控制麻醉深度。待所有监测确认无误后进行全麻诱导，经静脉通路依次给予异丙酚(2.5 mg/kg四川国瑞药业有限责任公司，国药准字H20143253 )、顺阿曲库铵(0.2 mg/kg，上海医药东英药业，国药准字H20060927)、舒芬太尼(0.25 μg/kg，宜昌人福药业有限责任公司，国药准字：H20054171)等药物，待肌肉松弛后行气管插管。患者呼吸机参数根据患者体重进行设置(潮气量10 ml/kg，呼吸频率12次，术中视患者具体情况调节，维持PETCO235～45 mmHg之间)。观察组患者全麻诱导后在超声(philips CX-50，线性5～13 MHz超声探头)引导下采用0.375%罗哌卡因(辰欣药业，国药准字：H20061066)20 ml进行双侧TAPB，对照组患者仅进行单纯全麻，不进行神经阻滞，全麻操作同观察组。两组患者麻醉维持采用异丙酚(四川国瑞药业有限责任公司，国药准字H20143253)和瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197)进行维持，异丙酚和瑞芬太尼均使用靶控输注系统进行泵注，血浆浓度分别控制在3.6 μg/ml和4.0 ng/ml，具体剂量根据手术刺激程度以及麻醉深度(BIS维持在40～60之间)进行调节。观察并记录下两组患者一般资料(包括年龄、性别、体重、出血量、尿量、术中补液量、手术时间、苏醒时间、异丙酚、瑞芬太尼用量等)、舒适度评分(BCS)、视觉模拟疼痛评分(VAS)〔5〕、围术期C反应蛋白(CRP)、苏醒期躁动评分〔6〕及褪黑素浓度。CRP浓度采用免疫比做法测定，褪黑素浓度采用ELISA法检测，中心静脉管取血3 ml，室温下3 600 r/min离心10 min分离出血浆，-20℃冰箱冷冻保存待检，所有操作均由检验科人员按照说明书进行，试剂盒及仪器均购自上海岚派生物技术有限公司。

1.5躁动评分 安静合作，无躁动为0分；躁动或轻度躁动，试图坐起，但能遵口头命令安静躺下为1分；不安静，不服从口头命令或限制需制动，咬气管导管、牙垫为2分；试图拔除气管导管或其他引流管，试图翻身、下床，在床上翻滚，抵抗医护人员为3分。全部评分由同一人完成，躁动评分2分者即认为存在苏醒期躁动。

2 结 果

2.1两组患者一般资料比较 两组患者年龄、性别、体重、出血量、尿量、术中补液量、手术时间等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。观察组患者苏醒时间、异丙酚、瑞芬太尼用量明显小于对照组(P<0.05)，具有统计学意义。见表1。

2.2两组患者术后BCS评分比较 经重复方差分析，两组患者术后BCS评分差异明显(F=13.25，P=0.000、F=8.43，P=0.008、F=9.16，P=0.003)，随着时间的延长，两组患者BCS评分有所降低，但观察组患者降低程度明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

2.3两组患者术后疼痛评分比较 经重复方差分析，两组患者术后VAS评分差异明显(F=11.16，P=0.001、F=7.26，P=0.012、F=8.15，P=0.006)，术后1h两组患者VAS评分差异有统计学意义(P<0.05)，随着时间的延长，两组患者VAS评分有所升高，但观察组患者升高程度明显低于对照组(P<0.05)。见表3。

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组患者术后BCS评分比较分)

与对照组比较：1)P<0.05；与术后1 h比较：2)P<0.05

2.4两组患者围术期CRP比较 经重复方差分析，两组患者围术期CRP差异有统计学意义(F=14.96，P=0.000、F=8.68，P=0.005、F=9.25，P=0.003)，麻醉前两组患者CRP差异无统计学意义(P>0.05)，随着时间的延长，两组患者CRP有所升高，但观察组患者CRP升高程度明显低于对照组(P<0.05)，术后48 h两组患者CRP有所降低，观察组48 h CRP明显低于对照组(P<0.05)。见表4。

表3 两组患者术后VAS评分比较分)

表示与对照组比较：1)P<0.05；表示与术后1 h比较：2)P<0.05

表4 两组患者CRP比较

表示与对照组比较：1)P<0.05；表示与麻醉前比较：2)P<0.05

2.5两组患者苏醒期躁动评分及褪黑素浓度比较 观察组患者躁动评分明显低于对照组(P<0.05)，两组患者术前躁动评分差异无统计学意义(P>0.05)，观察组患者术后褪黑素水平明显高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者苏醒期躁动评分及褪黑素浓度比较

3 讨 论

腹腔镜在带给患者益处的同时，也对麻醉的实施增加了一定的难度，比如维持气腹所用的二氧化碳的蓄积引起的高二氧化碳血症及其引起的代谢紊乱及应激水平的升高。部分高二氧化碳血症患者可有血流动力学的剧烈变化，如血压升高、心率增加等。此时，往往加深麻醉深度对抗循环改变，因而会增加药物的蓄积，不利于患者苏醒，尤其对于老年患者，容易产生苏醒延迟、呼吸循环抑制、术后瞻望、苏醒期躁动等麻醉并发症。TAPB是临床常用的区域神经阻滞技术，通过将局麻药注射入腹横肌平面，TAPB可以有效阻断腹壁的神经冲动，从而达到镇痛的目的〔7〕。超声引导下TAPB不仅增加了TAPB操作的精确度，保证了阻滞的效果，而且减少了操作相关的风险。蒋洪宇等〔7〕研究中发现，神经阻滞联合全麻能有效减少患者苏醒延迟及苏醒期躁动等苏醒期不良事件的发生，可能与神经阻滞减少了患者围术期应激水平有关。

褪黑素是松果体分泌的一种激素，主要作用是维持正常的睡眠觉醒周期，并受机体应激水平的影响。研究〔8〕发现，褪黑素水平的降低可能提示患者应激水平的升高。本研究表明TAPB能有效减少麻醉药物的使用，可能与TAPB加强了全麻药物的镇痛作用有关。TAPB能有效降低患者围术期疼痛刺激，而且作用可以一直持续到术后，增加患者舒适感。可能与TAPB作用机制有关。Kane等〔9〕也在研究中发现TAPB能有效阻断疼痛刺激传入中枢，而且效果较为持久。CRP及躁动评分降低在一定程度上说明，TAPB能有效减少患者围术期应激反应及苏醒期躁动。景会锋等〔10〕在研究中发现褪黑素本身有自己的分泌规律，但在应激状态下，褪黑素分泌显著减少。因此，褪黑素水平的降低也在一定程度上反映了单纯全麻患者应激水平较高，影响了褪黑素的分泌。综上所述，TAPB能有效降低腹腔镜手术患者应激水平，减少术后躁动的发生率，可以减轻应激反应导致的褪黑素浓度下降。

4 参考文献

1翁洪亮,范成云,王明敬,等.超声引导腹横肌平面阻滞联合喉罩通气麻醉在小儿腹腔镜疝囊高位结扎术中的应用〔J〕.山东医药,2014;54(47):73-5.

2董盛龙,朱少飞,林赛娟,等.超声引导腹横肌平面阻滞对结肠癌开腹手术患者循环应激及术后镇痛的影响〔J〕.实用医学杂志,2017;33(2):259-62.

3廖小卒,程 周,凌 泉,等.腹横肌平面阻滞对老年患者腹腔镜腹股沟疝修补术术后镇痛效果的影响〔J〕.国际麻醉学与复苏杂志,2015;36(8):696-8,701.

4袁俊波,姜慧芳,连燕虹,等.超声引导腹横肌平面阻滞对腹腔镜下宫颈癌术中和术后镇痛效果的影响〔J〕.浙江临床医学,2017;19(2):341-2.

5葛均波,徐永健.内科学〔M〕.第8版.北京:人民卫生出版社,2014：251-70.

6Niraj G,Kelkar A,Hart E,etal.Comparison of analgesic efficacy of four-quadrant transversus abdominis plane(TAP)block and continuous posterior TAP analgesia with epidural analgesia in patients undergoing laparoscopic colorectal surgery:An open-label,randomised,non-inferiority trial〔J〕.Anaesthesia,2014;69(4):348-55.

7蒋洪宇,熊继君,张 玲,等.超声引导下腹横肌平面阻滞复合全麻对下腹部手术患者应激反应和术后恢复的影响〔J〕.中国医师杂志,2017;19(2):275-6.

8Calle GA,Lpez CC,Sánchez E,etal.Transversus abdominis plane block after ambulatory total laparoscopic hysterectomy:randomized controlled trial〔J〕.Acta Obstet Gynecol Scand,2014;93(4):345-50.

9Kane SM,Garcia-Tomas V,Alejandro-Rodriguez M,etal.Randomized trial of transversus abdominis plane block at total laparoscopic hysterectomy:effect of regional analgesia on quality of recovery〔J〕.Am J Obstet Gynecol,2012;207(5):1-5.

10景会锋,王小梅.褪黑素对过度训练大鼠胃肠动力及血浆中应激激素水平的影响〔J〕.中国应用生理学杂志,2015;31(5):411-3.