纳美芬联合无创正压通气对AECOPD并发呼吸衰竭患者Th1、Th2、sTREM-1的影响

孙月玲 林 森 邓武兴 邱玉霞 杨 云 吉家聪 关万涛 宫保强

(海南省第三人民医院重症科，海南 海口 572000)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)主要临床特征为持续性气流受限，患者早期以咳嗽、咯痰等症状为主〔1〕。急性加重期COPD(AECOPD)是COPD常见并发症，患者会出现咳嗽加剧、痰量增多等改变〔2〕。AECOPD治疗的主要目的为控制急性期症状，预防再次发生〔3〕。传统治疗方案多注重抗生素的应用，但是长期大量应用抗生素后会引起细菌耐药〔4〕。纳美芬是一种阿片类受体拮抗剂，对于呼吸衰竭患者缺氧及二氧化碳潴留具有较好的治疗效果〔5〕。在AECOPD发病过程中常伴随T淋巴细胞介导的免疫应激反应，是引起COPD出现呼吸衰竭的重要原因之一〔3〕。Th1和Th2是两种适应性调节T淋巴细胞，可溶性髓样细胞触发受体(sTREM)-1属于免疫球蛋白超家族成员。相关研究显示〔6〕，sTREM-1、Th1、Th2在AECOPD的诊断及病情评估中具有重要参考价值。本研究探讨纳美芬辅助治疗对AECOPD并发重度呼吸衰竭患者外周血Th1、Th2、sTREM-1的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2014年1月至2015年12月海南省第三人民医院住院治疗的102例AECOPD并发重度呼吸衰竭患者，采用随机数字表法分为观察组(n=51)与对照组(n=51) 。观察组男34例，女17例，年龄60～82〔平均(68.7±3.3)〕岁，平均病程(11.9±1.2) 年;对照组男35例，女16例，年龄60～82〔平均(69.2±2.9)〕岁，平均病程(12.2±1.1) 年。两组性别(χ2=0.193，P=0.661)、年龄(t=0.348,P=0.728)、平均病程(t=0.471,P=0.638)差异均无统计学意义。本研究经伦理委员会批准。纳入标准：①患者符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)》中COPD的诊断标准〔7〕；②患者动脉血氧分压(PaO2)<60 mmHg，动脉血二氧化碳分压(PaCO2)≥50 mmHg；③患者入院前7 d内出现咳嗽加剧、痰量增多或咯脓痰、气喘加重等症状，伴随明显哮鸣音、湿性啰音或痰鸣音等,当患者进行用力咳嗽后啰音消失或减少；④患者对本研究知情同意。排除标准：①合并心、脑、肝、肾等重要脏器衰竭；②合并全身免疫性疾病及其他感染性疾病；③对本研究所使用的药物过敏；④不能按时用药或擅自中断治疗。

1.2治疗方法 对照组在常规治疗(主要包括补液、抗感染、糖皮质激素、营养支持等)的基础上应用无创正压通气，采用迈思医疗双水平无创呼吸机(生产厂家：沈阳迈思医疗科技有限公司，规格：BPAP20)，根据患者自身情况调节呼吸机参数，吸入氧浓度保持5～10 L/min。观察组在对照组基础上采用盐酸纳美芬注射液(生产厂家：灵宝市豫西药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20080805，规格：1 ml∶0.1 g)1 ml+0.9%氯化钠注射液250 ml，静脉滴注，1次/d。两组疗程均为5 d，同时密切监测心率、血压变化，治疗期间密切观察不良反应发生情况。

1.3观察指标

1.3.1近期疗效 根据患者症状体征改变情况进行治疗效果评定。疗效判定标准〔7〕：①显效: 咳嗽、咯痰等症状较治疗前明显缓解,无呼吸困难,肺部听诊提示肺哮鸣音较治疗前减少或消失；②有效:咳嗽、咯痰、呼吸困难等临床症状较治疗前有所改善但未消失,肺部听诊提示肺部哮鸣音减少；③无效:症状与治疗前相比无改善。总有效率=(显效例数+有效例数)/患者例数×100%。同时分别于治疗前后对患者进行急性生理与慢性健康评分(APACHE-Ⅱ评分)，采集患者动脉血用GEM3000血气分析仪行血气分析，测定肺动脉PaO2、PaCO2和pH值等指标。

1.3.2肺通气功能 两组治疗前后均进行肺通气功能检查，主要包括第1秒用力呼吸量(FEV1)、最大呼气峰流速(PEF)、1秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV1%)及FEV1与用力呼吸量(FVC)的比值(FEV1/FVC) ，每项指标均检测3次，取平均值。

1.3.3外周血Th1、Th2和sTREM-1检测 分别于治疗前和治疗后对患者进行Th1、Th2和sTREM-1检测，于清晨分别采集量静脉血2管，2 ml/管，其中1份经抗凝处理进行Th1、Th2检测。采用美国BD公司流式细胞仪及配套试剂检测外周血Th1、Th2水平。进行sTREM-1检测的样本，待血样凝固后以2 000 r/min转速离心10 min。离心后-80℃的冰箱冷藏待检，采用ELISA测定血清sTREM-1水平。试剂盒购自艾博抗(上海)贸易有限公司，并严格按照产品说明书进行操作。

1.3.4不良反应 所有患者于治疗前进行血常规、尿常规、大便及肝肾功能检查，治疗过程中密切监测并记录患者的用药期间不良反应发生情况。

1.4统计学处理 采用SPSS19.0统计软件进行χ2及t检验。

2 结 果

2.1两组临床疗效及血气分析指标比较 两组患者均完成治疗疗程，观察组总有效率为90.20%，显效27例，有效19例，无效5例；对照组总有效率为72.55%，显效15例，有效22例，无效14例。两组总有效率差异有统计学意义(χ2=5.243，P=0.022)。治疗后,所有患者PaO2明显升高，PaCO2明显降低,pH值明显增高(均P<0.05)；观察组PaO2显著高于对照组,而 PaCO2显著低于对照组,pH值显著高于对照组(P<0.05)，见表1。

2.2两组治疗前后肺通气功能比较 治疗前，两组FEV1、FEV1%及FEV1/FVC比较差异均无统计学意义(P>0.05)，治疗后两组FEV1、FEV1%及FEV1/FVC均明显升高，差异均有统计学意义(P<0.05)；治疗后，观察组FEV1、FEV1%及FEV1/FVC均明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

2.3两组治疗前后外周血Th1、Th2、sTREM-1水平比较 治疗前两组外周血Th1、Th2、sTREM-1水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组患者外周血Th1明显升高、Th2明显降低、sTREM-1显著降低(均P<0.05)，且观察组上述指标改善程度均明显优于对照组，差异有统计意义(P<0.05)。见表3。

表1 两组血气分析指标比较

与本组治疗前比较：1)P<0.05，下表同

表2 两组治疗前后肺通气功能比较

表3 两组外周血Th1、Th2、sTREM-1水平比较

2.4不良反应 两组均未出现明显不良反应，观察组中1例轻微恶心，1例心慌，不良反应发生率3.92%，对照组1例心慌，不良反应发生率为1.96%，两组不良反应发生率差异无统计学意义(χ2=0.342，P=0.558)。

3 讨 论

COPD发病的主要原因为吸烟、粉尘吸入等对呼吸道上皮细胞产生刺激，引起呼吸道慢性炎症。中性粒细胞、巨噬细胞等在支气管、肺泡等位置大量聚集后，引起炎性因子聚集，导致肺组织损伤〔8〕。AECOPD的发生是在COPD的基础上，主要原因为患者免疫力下降时，细菌、病毒等病原微生物感染，造成患者呼吸道症状加重〔9〕。治疗AECOPD并发呼吸衰竭的主要目标为缓解患者不适症状，积极控制感染，从而改善患者机体缺氧情况，改善患者预后〔10〕。

纳美芬对于呼吸抑制具有一定的逆转作用。根据相关研究〔11，12〕，纳美芬能够促进气体交换，改善患者缺氧及二氧化碳潴留，调节肺通气血流比例失调，从而对肺通气起到积极的调节作用。本研究结果说明联合使用纳美芬疗效显著且不会增加不良反应的发生，安全性较高，表明纳美芬辅助治疗AECOPD并发呼吸衰竭明显改善患者呼吸困难等临床症状，提高预后。分析原因可能为纳美芬可通过竞争性与阿片类受体相结合从而抑制内源性阿片类物质的作用，使中枢神经兴奋，从而调节肺功能；纳美芬可使机体重要脏器的血液供应量增加，从而减轻缺氧对机体器官造成的损伤；纳美芬可减轻急性应激反应对患者血流动力学等方面造成的影响，有助于患者自身稳态的恢复〔13〕。

COPD急性加重期患者全身炎性反应加重，氧化应激感应加重，血管活性物质分泌紊乱〔14〕。根据相关研究显示〔15〕，Th1细胞参与细胞免疫，Th2细胞参与体液免疫，Th1型反应利于抵抗感染性疾病，Th2反应增多时不利于抵抗感染性疾病。在COPD中，Th1细胞对在抵抗病原体入侵中具有重要作用，能够促进B淋巴细胞产生抗体，有利于机体免疫应答反应。Th2细胞反应增强时会减弱机体对感染因子的保护防御机制，并且能够刺激炎性反应的增强，引起患者症状加重〔16〕。杨晶等〔17〕发现COPD患者发生呼吸衰竭时,Th1 水平降低，Th2 的水平升高，本研究提示纳美芬能有效改善机体免疫失衡，缓解患者的临床症状，增强机体自我防御机制。分析其原因可能是纳美芬对Th1/Th2介导的免疫应答反应具有抑制作用，能够改善患者免疫状态，提高患者免疫力。通过抑制免疫应答反应后有助于抑制气道重塑，改善患者呼吸衰竭症状〔18〕。

sTREM-1是免疫球蛋白超家族活化受体，在髓样细胞中表达较多。sTREM-1活化后能够刺激炎性介质的产生，与炎症的发生及严重程度具有一定相关性。根据相关研究〔19〕，机体出现感染时，sTREM-1表达量增加，因此sTREM-1可用于反映患者炎症反应程度。廖茜〔20〕研究显示，AECOPD患者sTREM-1明显升高，患者病情控制后sTREM-1降低。本文说明纳美芬能有效降sTREM-1水平，对于AECOPD患者的炎症反应有很好的抑制作用。分析原因认为COPD患者长期处于慢性炎症状态，sTREM-1会出现升高，纳美芬辅助治疗能够减少sTREM-1的释放，有助于减少患者呼吸道内皮损伤，缓解患者病情的作用。

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