老年甲状腺癌手术中纳米碳示踪剂对甲状旁腺的保护作用

汤国军 童 骎 胡丛岗 姚叶峰

(浙江省肿瘤医院金华分院 浙江金华广福肿瘤医院胃肠外科，浙江 金华 321000)

甲状腺癌主要是内分泌系统常见的一种恶性肿瘤，多发生于青壮年。临床调查显示甲状腺癌发病率呈不断上升趋势〔1〕，从而使得患者生活质量受到严重影响。目前，临床治疗甲状腺癌以外科手术为主，虽能够最大程度切除肿瘤组织，但容易出现术后感染、甲状旁腺功能下降、喉返神经损伤及出血等并发症，尤以甲状旁腺损伤造成的功能减退较为严重。因而寻求一种方法使甲状旁腺在手术过程中与其他组织有效区分开来，已成为甲状腺手术需要解决的难题之一〔2，3〕。新型示踪剂纳米碳混悬液的产生，正好弥补了甲状腺手术对甲状旁腺保护不周的问题。本文探讨老年甲状腺癌患者在甲状腺术中采用纳米碳示踪剂对甲状旁腺的保护效果。

1 对象与方法

1.1研究对象 选自浙江金华广福肿瘤医院于2013年2月至2015年1月收治的行甲状腺手术老年甲状腺癌患者84例，所有患者通过病理诊断和彩超证实为甲状腺癌。入组标准：①年龄≥70岁；②接受单、双侧甲状腺部分、次全切除、全切除；③签订知情同意书，且经过医院伦理委员会许可。排除标准：①凝血功能异常；②合并肺、肾、肝等功能严重异常者；③有颈部手术史及放疗史者。按照随机数字表法分为观察组42例与对照组42例。观察组男18例，女24例，年龄70～83〔平均(76.2±13.6)〕岁，初次手术31例，再次手术11例；对照组男30例，女12例，年龄72～85〔平均(76.7±12.8)〕岁，初次手术28例，再次手术14例。两组一般资料差异无统计学意义(P<0.05)，具有可比性。

1.2方法 对照组：掌握患者既往手术史，具体切除方式和范围及病理结果，术前常规检查，包括颈部摄片，明确有无气管受压和移位。手术探查分离甲状腺，紧贴固有被膜操作。手术方式如下：微小癌行甲状腺叶+峡部切除+同侧中央区淋巴结清扫，其他癌按肿瘤分期行甲状腺全切+相应分区淋巴结清扫。观察组：在对照组基础上，于术前1 d入彩超室，平卧位，头部后仰，在超声引导下标记甲状腺肿物大概位置，注射前再次行超声探查定位，找准肿物确切位置，用1 ml皮试针抽取纳米碳混悬液(重庆莱美药业股份有限公司，国药准字H20041829)于超声引导下逐步进针至肿瘤上缘并避免进入肿瘤内，注射纳米碳前回抽注射器，避开颈部大血管，避免药物进入血管；缓慢推注0.1～0.2 ml纳米碳混悬液，负压拔除；同样方法于肿瘤左右、下缘各注射0.1～0.2 ml纳米碳混悬液。甲状腺切除方法：行气管插管静脉全身麻醉，取患者仰卧位，垫高患者肩部，将患者手术部位暴露。在甲状腺表面取一长4～6 cm横行切口。切开表皮后，游离皮瓣，而对于患者胸锁乳突肌和颈前肌不给予游离；同时将患者的颈白线及外筋膜给予切开，且外拉患者颈前肌群，但不切断。结扎中静脉，游离腺体下极，待切除后结扎下动、静脉〔4〕。于腺体内外筋膜间游离整个腺体，分离病灶侧甲状腺，切除，结扎、止血。双侧腺体切除同样根据以上方法。

1.3指标评价 ①观察两组患者术中情况和术后恢复；②观察手术前后两组甲状旁腺素(PTH)、钙离子(Ca2+)水平变化；③观察两组术后PTH低下、低Ca2+发生情况。采用日立7600全自动生化分析仪测定PTH、Ca2+水平。PTH以15～88 pg/ml为正常范围，Ca2+以2.08～2.80 mmol/L为正常范围。

1.4统计学处理 采用SPSS19.0软件进行t或χ2检验。

2 结 果

2.1两组术中和术后恢复比较 见表1。两组手术时间、术中失血量和住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组术中情况和术后恢复比较

2.2两组手术前后PTH和Ca2+水平比较 见表2，两组术前PTH、Ca2+水平差异无统计学意义(P>0.05)，术后观察组PTH和Ca2+水平明显高于对照组(P<0.05)。

表2 两组手术前后PTH和Ca2+水平比较

2.3两组PTH低下、低Ca2+发生情况比较 观察组术后PTH低下、低Ca2+患者比例分别为2.4%(1/42)和4.8%(2/42)，对照组则为16.7%(7/42)和21.4%(9/42)，两组相比差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

目前甲状腺癌的治疗主要以外科手术为主，但其并发症较为明显〔5～7〕。因而寻求一种方法使甲状旁腺在手术过程中与其他组织有效区分开来，已成为甲状腺手术需要解决的难题之一。新型示踪剂纳米碳混悬液的产生，正好弥补了甲状腺手术对甲状旁腺保护不周的问题。纳米碳示踪剂具有高度的淋巴系统趋向性，其团粒直径平均为150 nm〔8,9〕，肿瘤局部注射后，被巨噬细胞吞噬，可转移、滞留或聚集于淋巴结，使淋巴结染成黑色〔10,11〕。纳米碳示踪剂可以较好负显影甲状旁腺，降低甲状旁腺误切和损伤的风险，同时在一定程度上也提高了淋巴结清扫的彻底性，进而增加了手术的安全性。此外，甲状腺淋巴回流极其丰富，注射纳米染色颗粒后，位于中央区的脂肪组织中的淋巴管也被染色，但喉返神经不染色。这样，在行中央区淋巴结清扫时，银白色的喉返神经很容易与染色的淋巴脂肪组织区分开来，在一定程度上也起到喉返神经的负显影辨认保护作用，可能也有助于降低喉返神经损伤的风险。本研究利用纳米碳示踪剂很好地鉴别出了甲状旁腺，从而能较好地保护甲状旁腺功能，但并不能缩短手术时间、减少术中失血量，原因可能为观察组术中清除淋巴结个数较对照组更多。甲状腺手术前后血清PTH和Ca2+水平变化可以表示甲状旁腺功能的变化〔12～14〕，研究显示，手术中切除2个或2个以上甲状旁腺可引起PTH和Ca2+水平低下〔15〕。本研究发现，应用纳米碳示踪剂的患者PTH和Ca2+水平更为稳定，且低PTH和低Ca2+的发生率明显低于未使用纳米碳示踪剂者，提示应用明纳米碳示踪剂对PT具有明显保护作用。

关于纳米碳的注射方法，行术中或术前24 h内B超引导下注射均可，只要注射得当，都可取得良好效果。术前B超引导下注射，注射前务必抽吸，防止注入血管，务必定位好甲状腺，准确注射纳米碳，防止纳米碳外渗，影响手术中甲状旁腺和周围其他组织的辨认。本研究行术中注射，显露甲状腺后注射纳米碳，能更好地保护甲状旁腺。

4 参考文献

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15田 文.应重视甲状腺全切除术中并发症的预防〔J〕.中华外科杂志,2015;53(3):161-3.