糖尿病肾病和非糖尿病肾病血液透析患者餐后胃促生长素水平与胃轻瘫的相关性

胡志娟 张霄鹏 高占红 史亚男 刘 冰 牛 凯

(河北省人民医院肾内科,河北 石家庄 050051)

胃促生长素(ghrelin)是主要由胃分泌的具有合成代谢作用的多肽类激素〔1〕。此含有28个氨基酸的多肽能够增加食物摄入，同时减少能量的消耗并刺激生长激素的释放〔2〕。ghrelin是生长激素促分泌物质受体的内源性配体，分布于海马、垂体和胃肠道。ghrelin参与胃肠道的许多功能，在胃部增加胃泌素和酸的分泌并通过增加移行复合运动的频率调节其运动，从而加速胃排空。血浆ghrelin浓度在空腹时最高，进食后减少〔3〕。当肾功能恶化时，血浆ghrelin水平增加，在慢性肾脏病5期患者其水平高达正常人的2～3倍。这提示肾脏在ghrelin的生物降解中起重要作用〔4〕。糖尿病肾病是导致终末期肾脏病的常见疾病，糖尿病患者胃排空延迟的发生率达50%〔5〕。与正常人群比较，糖尿病胃轻瘫与进行性营养不良和患者的死亡率增加有关。糖尿病胃轻瘫的发病机制尚不明确，有观点指出，胃排空障碍使交感神经系统功能紊乱(糖尿病神经病变)，胃肠道平滑肌细胞缺血性变性和激素改变(胃动素及肠促胰肽增加)有关〔6〕。与糖尿病患者类似，血液透析患者胃排空延迟也十分普遍(尿毒症胃轻瘫)。糖尿病胃轻瘫患者胃肠外给予外源性ghrelin促进胃排空〔7〕。本研究旨在评价糖尿病和非糖尿病血液透析患者餐后血浆ghrelin水平的变化及与胃轻瘫的关系。

1 资料与方法

1.1一般资料 河北省人民医院肾内科血透室32例血液透析患者，其中糖尿病肾病16例，非糖尿病肾病16例，另外16例健康对照者选自河北省人民医院体检中心。非糖尿病肾病血液透析患者的基础疾病构成为慢性肾小球肾炎6例(37.5%)，高血压肾损害4例(25%)、慢性间质性肾炎和多囊肾各2例(12.5%)，狼疮性肾炎和其他各1例(6.25%)。糖尿病肾病血液透析患者均使用胰岛素治疗。排除标准为：既往或现患器质性胃及十二指肠疾病(内镜诊断)；肝脏和胆道疾病；腹部外科手术史；血糖控制不良；急性感染；怀孕或哺乳。所有患者在观察前2 w停止应用胃动力药及质子泵抑制剂。该试验获得河北省人民医院伦理委员会批准。

1.2观察项目及方法 测量所有入选者身高、体重，并计算体质指数(BMI)；总体脂含量的评估采用生物电阻抗法。入选者血样的采集均为空腹、实验餐后30、60及120 min。标准实验餐组成为：玉米片40 g、牛奶250 ml、新鲜葡萄汁100 ml、糖5 g，此实验餐含蛋白质14.4%、脂肪12.0%、碳水化合物73.6%，总热量370 kCal，另外含有1 g对乙酰氨基酚(扑热息痛)。血液透析患者均在下次透析前实验和采血。检测血浆ghrelin、血清生长激素、胰岛素及血糖。胃排空根据血清扑热息痛浓度间接评估〔8〕。扑热息痛只在小肠吸收，因此测定其血清浓度可用来评估胃排空。扑热息痛血清浓度的测定为实验餐后15、30、60和120 min。血清葡萄糖的测定在Beckman全自动生化分析仪上完成；血浆ghrelin(Linco Research Inc，美国)和血清生长激素(Bio-Source Europe S.A.,比利时)的测定用放射免疫法(RIA)，批内变异<5%。血清胰岛素(Elecsys,Roche Diagnostics GmbH,德国)和血清扑热息痛(AxSYM Paracetamol,Abbott Laboratories Diagnostic Division,美国)测定采用酶联免疫吸附法(ELISA)。

1.3统计学方法 采用SPSS18.0软件，若符合正态性及方差齐性，采用t检验(或t′检验)，方差分析，q检验；若不符合正态性或方差齐性，则采用非参数检验。采用Spearman双变量相关分析及Logistic多元回归分析。

2 结 果

2.1各组观察指标比较 与正常对照组比较，所有血液透析患者的年龄显著偏大(P<0.01)，空腹血浆ghrelin水平显著升高(P<0.05)，糖尿病肾病血液透析组空腹血糖水平显著升高(P<0.01)；非糖尿病肾病血液透析组空腹血浆生长激素水平显著升高(P<0.01)；与非糖尿病肾病血液透析组比较，糖尿病肾病血液透析组空腹血糖水平显著升高，空腹血浆生长激素水平显著降低(P<0.01)。见表1。

表1 各组临床基本情况

与正常对照组比较：1)P<0.05，2)P<0.01；与非糖尿病肾病血液透析组比较：3)P<0.01

2.2各组实验餐后观察指标比较 各组与实验餐前比较，餐后30 min血糖水平明显升高(P<0.01)，且血液透析组餐后60 min及120 min血糖仍明显升高(P<0.01)，而正常对照组恢复至基线水平；餐后血清胰岛素水平明显升高(P<0.05)；餐后30 min血清胰岛素水平在正常对照组较血液透析组明显升高(P<0.01)，实验餐后60 min血液透析患者出现延迟的餐后胰岛素水平升高，餐后胰岛素分泌增高持续至餐后120 min；实验餐后各组出现血浆ghrelin水平下降，在餐后60 min尤为显著(P<0.05)，血液透析患者餐后血浆ghrelin水平持续抑制，餐后120 min时仅糖尿病肾病血液透析组较餐前有明显差别(P<0.05)；餐后60 min时正常对照组和非糖尿病肾病血液透析组血清扑热息痛浓度最高，而糖尿病肾病血液透析组餐后120 min时血清扑热息痛浓度最高；餐后120 min时，分别有50%和31%的糖尿病肾病和非糖尿病肾病血液透析患者达到最高浓度。见表2。

表2 各组实验餐后不同时间点、血清葡萄糖、胰岛素、扑热息痛及血浆ghrelin水平比较

与0或15 min比较:1)P<0.05，2)P<0.01；与正常对照组比较：3)P<0.01

2.3相关性 所有血液透析患者中，空腹血浆ghrelin与BMI(r=-0.391，P=0.03)、总体脂含量(r=-0.487，P=0.006)、血清胰岛素水平(r=-0.341，P=0.005)呈明显负相关；正常对照组空腹血浆ghrelin与体重指数(r=-0.498，P=0.06)，血清胰岛素水平(r=0.502,P=0.06)无相关性；正常对照组餐后60 min血浆ghrelin与血清扑热息痛浓度呈明显负相关(r=-0.677，P=0.001)。

3 讨 论

本研究证实了慢性肾衰竭患者血浆ghrelin水平升高〔4〕，提示肾脏是循环中ghrelin生物降解和清除的重要场所。由于血浆ghrelin浓度随着年龄降低，因此年龄差别可能部分导致血液透析患者和正常对照组血浆ghrelin浓度的差别。 尿毒症患者中普遍存在蛋白质能量营养不良，在血液透析患者中，其发生率为10%～70%，是患者发病率和死亡率的重要原因〔9,10〕。ghrelin是合成代谢的激素，因此在慢性肾脏病患者中高ghrelin血症与蛋白质能量营养不良不一致。慢性肾脏病患者中ghrelin生物活性的消失主要与无活性的去酰基化的ghrelin浓度增加有关〔11〕。另外也可能与慢性肾脏患者中靶器官的内源性ghrelin受体和受体后抵抗有关。循环的ghrelin水平在进食后下降。本文提示食物刺激的ghrelin分泌的生理机制在血液透析患者中仍然存在。但是，血液透析患者与正常对照组比较，餐后血浆ghrelin的变化差别是很大的。在血液透析患者中，尤其是糖尿病肾病者，ghrelin分泌抑制的延迟可能导致了胃排空障碍，表现为胃轻瘫。Asai等〔12〕发现了糖尿病胃轻瘫肾功能正常的患者口服葡萄糖后ghrelin分泌反应缺乏，从而提出紊乱的ghrelin分泌是糖尿病胃轻瘫的发病原因。糖尿病胃轻瘫可出现血糖控制不良、频繁的餐后低血糖，在晚期患者由于进食困难、呕吐等造成蛋白质能量营养不良。在动物及人类实验中均已证实胃肠外应用ghrelin的促动力作用〔7,13〕。因此，ghrelin受体激动剂是治疗胃轻瘫和蛋白质能量营养不良的潜在促动力剂。血浆ghrelin浓度与体重呈负相关，低水平的血浆ghrelin水平见于肥胖者，而在厌食症患者中，其水平显著升高〔14〕。本研究的局限性在于缺乏自主神经对胃轻瘫患者胃排空影响的评估。

综上，肾衰竭患者ghrelin生物降解减少。餐后ghrelin分泌抑制延长可能是血液透析患者，特别是糖尿病肾病血液透析患者胃轻瘫的发病原因。

4 参考文献

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