老年急性Stanford A型主动脉夹层患者弓部手术后脑部并发症发生情况及危险因素

赵永波 岳月红 王彦芝 赵伟超 冯光兴

(河北医科大学第四医院心脏血管外科，河北 石家庄 050011)

近年来，随着人们生活方式的改变，动脉粥样硬化、高血压、糖尿病等基本疾病的高发，我国主动脉夹层的发病率呈逐年上升的趋势〔1，2〕。主动脉夹层根据近端内膜裂口的位置可分为Stanford A型及B型，其中急性Stanford A型主动脉夹层发病较为凶险，具有较高的病死率，其主要的治疗方式为弓部手术治疗〔3〕。此类患者即使接受手术治疗，在术后出现并发症甚至死亡的风险仍较高。脑神经系统功能不全是急性Stanford A型主动脉夹层患者弓部手术治疗后的主要并发症。有研究显示，急性Stanford A型主动脉夹层老年患者术后脑神经系统功能不全的发生率更高〔4〕，随着患者增龄机体免疫力降低，发生术后脑部并发症的危险性增加，预后较差。本文对老年急性Stanford A型主动脉夹层患者经弓部手术治疗后脑部并发症的发生情况进行研究，分析术后脑部并发症相关的危险因素，旨在为临床监测术后脑部并发症提供科学依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2010年1月至2015年12月在河北医科大学第四医院进行弓部手术治疗的220例老年急性Stanford A型主动脉夹层患者。纳入标准：(1)均经主动脉CT及多普勒超声确诊；(2)经弓部手术治疗；(3)发病到手术治疗时间<2 w。排除标准：(1)手术前脑梗死者或者昏迷者；(2)术后没有苏醒者；(3)临床资料不完整者。220例患者中男153例，女67例，年龄60～79岁，平均(68.72±5.63)岁；体重指数(BMI)19～22 kg/m2，平均(20.25±0.36)kg/m2；其中合并高血压者118例，有脑卒中病史者9例，有吸烟史者72例；肾功能不全22例；急诊手术139例。

1.2方法 回顾性分析行弓部手术治疗的220例老年急性Stanford A型主动脉夹层患者的临床资料。术前指标包括年龄、合并高血压、脑卒中病史、肾功能不全、吸烟史、急诊手术；术中指标包括术中高血糖、低血压、血压波动大、主动脉阻断时间；术后指标包括术后低氧血症、围术期输血量、术后低心排综合征、急性感染。术后脑部并发症经影像学检查及医师判断，术后脑部并发症包括短暂性神经系统功能不全(TND)和永久性神经系统功能不全(PND)，其中TND表现为术后意识不清、精神错乱、谵妄，是一种短暂性的脑损伤，经有效治疗后可恢复正常，影像学检查表现为阴性；PND则表现为永久性的神经系统功能不全，患者会出现脑出血、脑梗死等症状，经治疗后不易恢复，影像学检查表现为阳性。根据术后是否发生并发症将220例患者分为并发症组与无并发症组。

1.3观察指标 统计220例老年急性Stanford A型主动脉夹层患者弓部手术治疗后脑部并发症发生率，分析发生TND、PND相关的危险因素，并对比并发症组与无并发症组患者住院时间、ICU滞留时间、住院病死率。

2 结 果

2.1术后脑部并发症发生情况 220例老年急性Stanford A型主动脉夹层患者经弓部手术治疗后发生脑部并发症62例，发生率为28.18%，其中PND 9例，TND 53例。

2.2术后PND发生的危险因素分析 单因素分析显示，年龄、脑卒中史、主动脉阻断时间与患者术后发生PND有关(P<0.05)，见表1。将术后是否发生PND作为因变量，将年龄、脑卒中史、主动脉阻断时间作为自变量建立多因素Logistic 回归模型，结果显示，年龄、脑卒中史为患者弓部手术后发生PND的独立危险因素(P<0.05)，见表2。

表1 两组术后发生PND的单因素分析〔n(%)〕

表2 术后发生PND的多因素Logistic 回归分析

2.3术后发生TND的危险因素分析 单因素分析显示，合并高血压、术前肾功能不全、吸烟史、急诊手术、术中高血糖、术中低血压、术中血压波动大、术后低氧血症、输注红细胞>1 L、术后低心排综合征、急性感染与患者术后发生TND有关(P<0.05)，见表3。将术后是否发生TND作为因变量，将上述有统计学意义的因素作为自变量建立多因素Logistic 回归模型，结果显示，术中血压波动大、术前肾功能不全、术后低心排综合征是患者弓部手术后发生TND的独立危险因素(P<0.05)，见表4。

表3 术后发生TND的单因素分析〔n(%)〕

表4 术后发生TND的多因素分析

2.4并发症组与无并发症组患者临床转归比较 与无并发症组患者对比，并发症组患者的住院时间、ICU滞留时间明显延长，住院病死率明显升高(P<0.05)，见表5。

表5 两组患者住院时间、ICU滞留时间及住院病死率比较

3 讨 论

临床上治疗急性Stanford A型主动脉夹层的主要方法为手术治疗，但患者在术后仍会发生各种严重并发症。脑神经系统损伤是急性Stanford A 型主动脉夹层患者在经弓部手术治疗后常见的并发症，TND和PND为两种不同机制的脑神经系统损伤并发症，均对患者的预后造成严重的影响〔5～7〕。若能及时针对其危险因素进行早期干预，可有效改善患者预后，提高患者的生活质量，减轻患者家庭精神及经济压力〔8,9〕。本次研究表明术后脑部并发症患者临床转归情况较无并发症患者更差，与文献报道一致〔10〕。

年龄作为术后发生PND的危险因素主要是因为随着患者增龄，其自身血管粥样硬化的程度加重，夹层一旦累及血管，则容易引发靶器官的缺血性损伤，进而使术后发生PND的危险性增加〔11,12〕。对于存在脑卒中史的患者会增加术后脑部并发症的危险性，主要是因为主动脉夹层术后脑血管病史患者的脑灌注压力和流量较低，容易导致脑缺血，进而使术后发生PND的危险性增加〔13〕。此外，术后低心排综合征也能使脑部处于低灌注缺血状态，易引发脑部并发症。对于术前存在肾功能不全的患者，在术后容易引发机体内环境紊乱、组织水肿、炎性介质或毒性物质蓄积、脑水肿加重等，进而增加术后发生TND的危险性〔14,15〕。因此，急性Stanford A型主动脉夹层患者在进行弓部手术治疗时应加强对肾脏的保护。正常情况下，健康人的平均动脉压在正常波动范围内可对脑血管阻力进行自我调节，使脑血流量保持稳定，当术中血压波动较大时，患者脑血管的自我调节能力降低，容易引发脑细胞损伤，进而使术后发生TND的危险性增加。

因此，在临床治疗过程中应加强对年龄较大、存在脑卒中史及术前肾功能不全患者的监测，在术中应注意患者血压的变化，同时对术后发生低心排综合征的患者进行积极干预，从而改善患者的预后，提高患者的生活质量。

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