护理专案改善在降低血液透析导管相关性血流感染中的应用

陈巧琼，郭 敏，张洪菊

（广西梧州市红十字会医院肾内科，广西 梧州 543002）

终末期肾病（ESRD）已成为威胁公众健康的公共卫生问题。维持血液透析已作为ESRD患者维持生命的一种重要替代疗法[1]。如果没有早期计划，75% ESRD患者初次透析需要留置血液透析导管[2]。导管相关性血流感染是留置血液透析导管重要的并发症之一，而50%导管相关性血流感染是可以预防的[3]。血液透析导管相关性血流感染是我科重要的护理敏感指标之一，如何应用质量改善降低血液透析导管相关性血流感染发生率意义重大。护理专案是指护理业务中特定的主题加以系统控制及分析，以达成特定目标的一种活动[4]。近年来广泛应用于改善护理质量问题上。我科为了减低导管相关性血流感染率，开展“降低血液透析导管相关性血流感染”为主题的护理专案改善活动，取得良好的效果。现报道如下。

1 一般资料

本次专案改善纳入2016年1月～2017年12月在我科住院的留置血液透析导管患者597例，其中男287例，女310例，平均年龄（50.6±8.01）岁。纳入标准：在本科室置入同一厂家生产的双腔透析导管并实施血液透析治疗；置管前无特殊感染；自愿入组。排除标准：除透析导管外有其他中心静脉置管。按时间先后顺序将2016年1月～2016年12月作为对照组；2017年1月～2017年12月作为实验组。两组患者一般情况、基础疾病、病情程度等比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2 方 法

2.1 成立护理专案小组

专案小组成员由5名护士构成，其中副主任护师1名，主管护师2名，护师2名；组长负责全面统筹、督导专案改善活动的实施和考评，另4名组员负责数据收集、分析、对策的制定及实施。

2.2 资料收集

2.2.1 2016年1月～2016年12月纳入患者260例，导管感染5例，感染率为1.92%，对置管部位、留置导管时间、发生导管感染的原因等进行分析。

2.2.1 制定查检表对本病区全体医生、护士及符合纳入标准的患者从置管、维护、健康教育三方面进行现况调查，根据调查结果找出需要改善的问题：①操作者无菌观念差，未正确执行无菌原则。②置管时未能设置最大无菌屏障；置管室环境设施欠规范。③消毒顺序及范围不规范。④管道观察及评估不到位。⑤敷料的选择、更换方法及导管固定不规范。⑥相关知识和技能的培训欠规范。⑦健康宣教不到位。⑧患者自身因素如免疫功能低下、贫血等。⑨患者依从性、自我管理行为差；不良的个人卫生习惯。⑩选择股静脉置管；置管时间过长。

2.3 分析原因

专案小组成员根据列出的问题从人、法、环、管理四方面运用鱼骨图分析法进行分析，最终确定以下几个真因。

2.3.1 医护人员责任心不强，无菌观念薄弱，专科知识缺乏；患者营养差，免疫功能低下，个人不良卫生习惯，置管期间依从性差，自我护理意识缺乏。

2.3.2 无适应病房使用的透析导管指引；口头宣教内容不细化，效果不佳，无留置血液透析导管患者的健康教育资料及工具；原血液透析导管维护流程执行不力。

2.3.3 未设立专门的导管室进行置管；病房无中央空调，夏天天气炎热，患者出汗较多。

2.3.4 缺中心静脉留置血液透析导管相关操作流程及要求；管理者管理意识差，督查不到位；缺乏导管相关知识规范培训。

2.4 主题

确立“降低血液透析导管相关性血流感染率”为主题的护理专案，形成本次护理质量改善活动。

2.5 确定目标

根据资料收集，我科干预前血液透析导管相关性感染率为1.92%，设定目标为1.15%以下。

2.6 实施改善对策

根据真因，参照最新《中心静脉导管血流感染预防策略》制定切实可行的对策。

2.6.1 加强培训。组织全科室医护人员学习《中央导管相关血流感染预防指南》，做好医护沟通，达成共识，由科主任及护士长加强医生置管操作的无菌管理，切实落实最大无菌屏障。每周利用晨会组织学习防范感染相关知识15～30 min。

2.6.2 评估患者营养情况，正确指导饮食。根据专科特点编制了血液透析患者饮食手册及食物工具，包括各种常见食物的蛋白质、水、钾、钙、磷、钠等成份表、盐匙、控油壶、食物电子秤、食物模具等。护士根据模具能更具体、更形象地宣教及指导，使患者能更快地掌握饮食知识，改善营养状况，纠正贫血及低蛋白血症，提高机体免疫力。

2.6.3 改进维护操作流程。根据专科特点制订适合病房使用的中心静脉留置血液透析导管维护相关操作流程及要求，并且制作成视频。然后选择1名沟通好、带教能力强的护士作为种子老师负责培训全科室所有护士并进行考核，要求每1名护士都能熟练掌握维护的流程及要求。

2.6.4 加强宣教，提高个人卫生意识。由于口头宣教太枯燥、乏味，导致宣教效果欠佳，根据专科特点制订留置血液透析导管病人宣教资料，内容包括置管期间休息、活动、卧位、沐浴、管口等相关注意事项。把资料编制成彩色版的小册子，图文并茂、形象深刻，护士能更好、更快地帮助患者理解及实施。

2.6.5 加强评估及监管力度。加强导管的管理，每日评估导管，监测体温、血白细胞情况，观察置管部位有无红、肿、疼痛、分泌物，敷料是否有潮湿、松脱、渗血渗液等，有异常时及时更换。每周至少督查1～2次，内容要细化到消毒液的选择、消毒的范围与顺序、敷料的选择及使用、无菌屏障等是否符合要求。

2.6.6 改善置管室环境及病房设施。设立专门的导管室，室内环境要保持整洁、干净，每天用含氯消毒剂擦拭台面及紫外线消毒室间1 h，保持自然通风2次/d。同时，配备有B超机，在B超引导下进行操作，提高置管成功率。另外，在全病区安装中央空调，改善病房的温湿度。

2.6.7 正确选择置管部位。置管部位的选择与导管相关性血流感染的发生密切相关。由于锁骨下静脉置管易导致气胸、股静脉置管易受大小便污染，引起感染等因素影响，血液透析置管最为理想的部位是在颈内静脉置管[5]。同时，缩短置管时间，选择动静脉内瘘作为血液透析通路更为理想。

2.6.8 把血液透析导管相关性血流感染发生率纳入科室的敏感指标。每日统计并记录置管人数、导管日数、发生感染例数，每月上报护理部及感控科，并在感控会议上进行反馈、分析、讨论，持续改进医疗、护理质量。

2.7 观察指标

干预结束后由2名组员负责采用上述3份查检表再次进行调查，收集相关资料，经双人核对后录入数据。

2.8 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计数资料采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结 果（见表1）

表1 实施护理专案前后患者留置血液透析导管相关性血流感染率比较（n，%）

4 讨 论

专案改善的核心在于组织一个团队，目的在于激励护理人员充分发挥思考力、创造力、及团队精神，以科学的方法解决护理

问题，提高护理服务工作品质。专案活动中，通过正确的指引、有效的培训、规范而个性化的宣教能降低血液透析导管相关性血流感染发生率。我组护理质量的改善成效是显而易见的，激发了护士的思考能力以及团队的智慧，能预设解决问题的方法和途径，并按计划组织实施，不足之处是个别护士及医生的慎独精神还需提高，个别护士存在在落实个性化宣教时，措施指导不够具体，接下来我组将由种子老师不定期抽查置管及维护环节防范措施的落实情况，加强培训及指导，持续改进存在不足，这样才能做到真正意义上改善管理水平，促进科室发展。

[1] Kiberd B. The Chronic Kidney Disease Epidemic: Stepping And Looking Forward [J].J Am Soc Nephrol,2010,17:2034-2047.

[2] 宋洁玲,陈巧琼.集束化护理在预防透析导管感染的应用效果[J].实用临床护理学杂志,2017,2(4):85-86.

[3] 夏 钒,姚 珺,谌绍林,等.集束干预策略在预防中心静脉导管相关血流感染中的应用研究[J].全科护理,2015,13(29):2912-2913.

[4] 单妙般,卢婉娴.护理专案降低ICU高危压疮患者压疮发生率的效果观察[J].护理学报,2014,21(12):6-7.

[5] 申 丽,石贞仙.台湾护理行政专案介绍[J].中华现代护理杂志,2014,13(1):64-65.