体位干预配合导乐镇痛仪对初产妇分娩结局的影响

郭爱英，黄永琪

(南昌大学第二附属医院妇产科，南昌 330006)

随着二胎政策的开放，产妇量增加，WHO倡导剖产率控制在15%以内，而我国目前剖宫产率已经高达50%～60%，其中因前次剖宫产史造成的剖宫产占70%～80%，严重威胁女性生殖健康[1]。故降低首次剖宫产率已迫在眉睫，而胎方位异常是首次剖宫产的主要原因，其中持续性枕后位、枕横位是造成难产的主要原因，也是导致剖宫产率居高不下的重要原因[2]。在产程活跃期让产妇保持上身前倾站位能校正胎儿轴，使胎儿轴与骨盆入口一致，增大骨盆入口，促进枕后位、枕横位胎儿机转成枕前位，利于自然分娩并能减轻骶部疼痛[3]。刘群艳等[4]发现因不能耐受或惧怕分娩痛的剖宫产占16.9%。这部分产妇因漫长的宫缩痛和焦急的等待而丧失自然分娩的信心，不良情绪导致宫缩乏力使得产程进展缓慢[5]；所以减轻分娩痛和缩短产程时间是唯一减轻分娩痛苦的方法，故而达到降低剖宫产率的目的。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年1—10月来南昌大学第二附属医院分娩的孕妇400例，均为初产妇，单胎头位，无阴道分娩禁忌证；无妊娠合并症；产妇年龄为18～35(27.2±2.8)岁，孕37～41(39.3±1.9)周，采用随机数字表法分为试验组和对照组各200例，2组产妇上述一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 护理方法

试验组：采用体位干预配合导乐镇痛仪。产妇宫口开大3 cm送入待产室，助产士充分告知待产中保持前倾站位对分娩的积极作用以取得配合，同时示范其站姿，并让产妇模仿并及时指出不到之处。导乐镇痛仪让产妇充分知情同意后使用(按要求贴于4个部位并在镇痛仪的键盘上设置了可调节安全值)。宫缩时助产士根据产妇需求调整好镇痛指数并让产妇保持上身前倾站位(两腿分开与肩同宽、产妇两手抓于导乐车扶手上)，宫缩间歇期按暂停键停用导乐镇痛仪，几阵宫缩后产妇基本都能自己操控镇痛仪。期间产妇可在待产室来回走动，直至第二产程活跃期(胎头拨露或强烈的便意感)指导产妇上产床(产床头抬高15°～30°)并采取仰卧抱膝位使用产力，指导产妇将大腿向上向外弯曲尽量贴近腹部，使得两手能抱住膝盖，宫缩间歇期放松，跟随宫缩反复进行。

对照组：产妇宫口开大3 cm送入待产室，按照常规躺床上待产，待宫口开全送分娩室采取传统截石位，指导产妇屏气用力。

1.3 导乐镇痛仪用法

采用GT-4A导乐镇痛仪。有4条输出线，分别对应桡神经虎口部(食指与拇指并拢，虎口最高点)、腕部正中神经(掌侧向上，腕横纹正中向方向4 cm)、孕妇腰骶部(上极对应T10位置，下极对应T12—L1位置)。导乐助产士按照治疗参数调整电流强度，以引起肌肉微颤及孕妇自我感觉舒适为宜。

1.4 观察项目及评判标准

1)第一产程时间：宫口开大3 cm至宫口开全所需要时间。

2)第二产程时间：宫口开全至胎儿娩出所需要时间。

3)产后2 h出血：产时出血(包括产道裂伤出血、会阴侧切出血、胎盘剥离出血)及胎盘娩出后至产后2 h的出血。产时用计血盆和纱布、产后用计血量纸测量：将有刻度的集血器置于产妇臀下收集血液，胎盘娩出后，阴道放置尾纱后行伤口缝合，缝合结束后，将集血盆中的血量登记好，再将尾纱和渗血纱布进行称重，一块有尾纱为40 mL，一块渗血纱为15 mL，再为产妇换上有手秤的产后计血量纸至产后2 h，最后总计出血量。

4)产后2 h内在产房早开奶吸吮时间：婴儿含接乳头成功至妈妈停止喂哺乳的这段时间为早开奶的时间。

5)剖宫产率：2组剖宫产数与试产总数之比率。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 2组产妇第一、第二产程时间比较

试验组产妇第一、第二产程时间均比对照组用时少(P<0.001)，见表1。

表1 2组产妇产程时间比较 分

2.2 2组产妇产后2 h内在产房早开奶吸吮时间比较

试验组产妇喂哺时间明显较对照组更长(P<0.001)，有利于母乳喂养。见表2。

表2 2组产妇产后2 h在产房早开奶吸吮时间比较

2.3 2组产妇产后2 h出血量比较

2组产妇产后2 h出血量均在正常范围，但试验组产后出血量明显比对照组少(P<0.001)。见表3。

表3 2组产妇产后2 h出血量比较

2.4 2组产妇剖宫产率的比较

试验组产妇的剖宫产率明显低于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 2组产妇剖宫产率比较

3 讨论

3.1 第二产程分期

Baskett等[6]将第二产程分为2个时期：第一时期为潜伏期，指胎头达到盆底(坐骨棘下3～4 cm)前，仅依赖子宫的收缩力将胎儿推向盆底；第二时期为活跃期，指胎儿先露部下降至坐骨棘下3～4 cm时，胎头压迫盆底组织，反射性引起肛门排便动作，引起自主屏气，用力。

3.2 体位干预原理

1)第一产程中采取上身前倾站位可促进胎先露下降，有助于胎儿纵轴与产轴相一致，借助胎儿重力、地心引力和子宫收缩力的合力作用，有利于胎头在骨盆内顺产轴下降[7]，使胎头对宫颈的压力增加，反射地引起有效宫缩，使宫颈口扩张，有利于胎头的内旋转，加快产程进展[8]。2)上身前倾站位可消除紧张情绪，降低对疼痛的敏感度，加速产程的进展。过早上产床易增加产妇焦虑的情绪，其不良情绪可促使体内儿茶酚胺的分泌增加，使宫缩不协调，从而阻碍产程的进展[7]。3)第二产程活跃期采取仰卧抱膝位产妇易于屏气，更好地使用腹压，减轻了体力消耗。

3.3 体位干预注意事项

1)产程中上身前倾站位仅限于低危产妇，必须先评估产妇的生命体征及胎儿健康状况、胎膜已破者胎头是否衔接。2)严密观察产妇的全身情况，注意产妇的舒适度及产程的进展。3)做好产妇的心理护理，告知其经阴道分娩的好处，讲解分娩的过程，帮助产妇了解不同体位矫正胎方位原理，随时告诉产妇产程进展情况，使其减轻恐惧心理，取得其配合。4)鼓励产妇及时摄取能量，增强产妇对经阴道分娩的信心和勇气。5)产程进入活跃期后必须有助产护士全程陪伴，密切观察产程的进展。

3.4 导乐分娩镇痛仪对产程的影响

大多数产妇临产后都会因为宫缩痛造成的不适而选择硬膜外阻滞镇痛、静脉镇痛等，这些均为有创镇痛方式，而且工作中实施也不够便利。本科室引进的G7-4A导乐分娩镇痛仪只要将电极贴于4个穴位上，助产士按治疗参数调整电流强度，以引起局部肌肉微颤及孕妇自我感觉舒适为佳，并鼓励产妇自身参与按键，操作方法极为简单易掌握。这样的镇痛方式让产妇主动参与到镇痛的治疗过程中，本身就是一种极好的转移注意力的方法，而且在安全的电流强度下，产妇可根据自身的痛感而调节所需的电流量。使用导乐镇痛仪的产妇宫缩痛及腰部酸胀感均明显减轻。

本研究发现，上身前倾站位产妇易于自主运动如摇摆或晃动能矫正胎位轴，使胎轴与骨盆入口一致，增大骨盆入口，促进枕后位、枕横位胎儿旋转，尤其伴着摇摆运动时，同时能减轻骶部疼痛。由于借助了变力作用，使胎头与宫颈能更紧贴，反射性引起更强宫缩，使产程进展加速，活跃期后期时间明显缩短。本研究结果显示：试验组产妇第一、第二产程时间均比对照组的用时少；2组产妇产后出血量均在正常范围，但试验组产后出血量明显比对照组少；试验组产妇产后2 h内在产房内早开奶吸吮时间明显较对照组长，有利于母乳喂养。；试验组产妇的剖宫产率明显低于对照组。这与张华珍等[2，9]研究结果基本一致。

3.5 抱膝仰卧位屏气用力对第二产程的影响

因产妇在活跃期采用上身前倾站位配合导乐分娩镇痛仪的使用，活跃期明显缩短，产妇的身体消耗明显降低、疲劳感显著减轻。进入第二产程产妇的疼痛感明显降低，撤掉导乐的4个电极，让产妇免去电极线路的束缚，用积极的语言鼓励产妇。即指导产妇上产床，宫缩间歇期自由体位，宫缩期抱膝仰卧位屏气用力。程燏琦[10]用X线摄片研究发现，帮助产妇取仰卧抱膝位有利于拉直腰椎与骶椎，使骶岬变平，产轴相对拉直，减少骨盆倾斜度，骶关节和膝关节高度屈曲使得耻骨联合上抬，骨盆出口前后径可增大1.5～2.0 cm。利于胎头俯屈并向枕前位旋转，使胎头顺利地通过耻骨联合，至第二产程活跃期让产妇仰面躺于产床上双腿外展、双手抱膝向其头部方向弯曲并用力拉，这样产妇臀部可以稍微离开床面，其胯部处于极度弯曲、外展的状态、这种体位使耻骨弓被动地朝产妇头部方向向上旋转，从而带来骨盆入口垂直方向的最大驱动力，促使胎头顺利通过耻骨弓。此体位也有利于产妇最大程度地屏气和用力，缩短第二产程促进阴道分娩。

[1] Davies J,Fernando R,Mcleod A,et al.Postural stability following ambulatory regional analgesia for labor[J].Anesthesiology,2002,97(6):1576-1581.

[2] 张华珍，刘永珍.自由体位分娩在胎头位置异常产妇中的应用[J].护理实践与研究，2014，11(6)：67-68.

[3] 潘敏，雪丽霜，陈悦，等.体位干预及采用分娩辅助设施对产程及分娩结局影响的研究进展[J].中国妇幼保健，2012，18(18)：2874-2876.

[4] 刘群艳，梨秋妹，朱凤娟.乐仪在分娩镇痛重点临床观察[J].中国现代药物应用，2013,7(13):20-21.

[5] Penny S,Ruth A.产程进展手册[M].2版.西安：世界图书出版公司，2011:10.

[6] Baskett T F,Calder A A,Arulkumaran S.产科手术学[M].11版.北京：人民卫生出版社，2010:195-196.

[7] 孙梅玲，贺梦雅，马玉燕.无医疗干预初产妇自然分娩的妊娠结局分析[J].现代妇产科进展，2016，25(8)：600-602,607.

[8] 潘敏，雪丽霜，零恒莉，等.产程早期体位干预配合分娩辅助设施对分娩的影响[J].中华护理杂志，2014，49(3)：297-300.

[9] 赵磊，孙桂君，刘小丽.分阶段体位管理联合自主屏气用力对初产妇第二产程和分娩结局的影响[J].护理学报，2014，21(13)：33-35.

[10] 程燏琦.产程早期体位干预对初产妇自我效能分娩控制感及分娩方式的影响[J].中国药物与临床，2015，15(8)：1166-1168.