品管圈在脑卒中吞咽困难患者中防误吸的应用

田 洁，李晓敏（内江市第一人民医院神经内科，四川641000）

品管圈（QCC）就是由相同、相近或互补性质的工作场所的人们自动自发组成数人一圈的活动团队，通过全体合作、集思广益，按照一定的活动程序、活用科学统计工具及品管手法来解决工作现场管理、文化等方面所发生的问题及课题[1]。

脑卒中是严重危害人类健康和生命安全的常见难治性疾病，具有高发病率、高死亡率、高致残率特点[2]，其中有22%～65%的患者存在吞咽困难，常常发生误吸，导致患者出现肺部感染，严重者甚至可发生窒息，进而导致患者死亡率升高[3]。误吸的发生会延长患者的住院时间、增加死亡率，因此，如何对脑卒中吞咽困难患者采取及时、有效的干预措施，降低其误吸发生率，是神经内科医护人员面临的一项重要任务。

本科于2017年2—8月开展了脑卒中吞咽困难患者防误吸QCC活动，并运用PDCA的方法实施各项对策，效果显著。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 成立QCC小组 通过自愿报名的方式成立QCC活动小组，共加入6名圈员，包含5名护士和1名医生，设立圈长1名，由医院QCC委员会专家担任辅导员。通过召开圈会，征集圈名圈徽设计，经全体圈员投票最终将圈名定为“救生圈”，寓意“挽救生命，救人于危难之中”，并设有圈徽。

1.2 确定活动主题 全体圈员运用头脑风暴法，罗列出护理服务质量中遇到的问题，通过上级政策、重要性、迫切性、圈能力4个维度及主题评价表以“5、3、1”评分法汇总分数，确定出本次活动的主题为“降低脑卒中吞咽困难患者误吸发生率”。

1.3 拟定活动计划 根据主题，运用5W1H分析法制定活动计划表[4]，包括拟定计划、现况把握、目标设定、解析、对策拟定、对策实施与检讨、效果确认、标准化、检讨改进共10项内容。活动周期为2017年2—8月，主要运用了头脑风暴法、流程图、柏拉图、鱼骨图、关联图、查检表、雷达图等QCC工具。

1.4 现况把握 经调查显示，本科2017年1—2月脑卒中吞咽困难患者误吸发生率为31.5%（29/92）。绘制脑卒中患者吞咽评估流程图见图1，明确可能导致主要问题点发生的环节，进行检查并绘制柏拉图（图2），依照八二定律，确定本次活动的改善重点为功能锻炼、护理指导、观察评估，占88.2%。

1.5 目标设定 运用品管手法拟定目标，圈员能力用“5、3、1”评分法进行打分，明确圈能力为60.3%。目标值[5]=现况值-（现况值×改善重点×圈能力）=31.5%-（31.5%×88.2%×60.3%）=14.8%。见图3。

1.6 解析 全体圈员采取头脑风暴法，针对改善重点为何护理指导执行不到位和为何功能锻炼执行不到位进行要因分析，绘制鱼骨图（图4、5），针对改善重点为何评估观察不到位，绘制关联图（图6），以正负相加得出的数值小于或等于-1的项目为评选出的关键中间因素，制定要因评分表进行真因验证，绘制出柏拉图，根据八二定律，明确真因。

1.7 对策拟定 全体圈员集思广益，针对以上3个改善重点提出若干对策，并对每一对策依可行性、经济性、效益性等指标进行评分确定对策，提出问题解决办法及对策，见表1。

图1 脑卒中患者吞咽评估流程图

图2 改善前柏拉图

图3 目标值设定条形图

1.8 对策实施

1.8.1 完善进食时防误吸的使用工具 （1）为规范床头调整角度，在床头加装简易量角器[6]；（2）利用可调节的夹子改变胃管管径，控制灌食速度[7]；（3）设计出带有安全带的饮食靠垫，维持患者进食体位。

1.8.2 做到有效评估与观察 （1）增加评估次数；（2）由医生对每一位脑卒中患者入院时、病情变化时采用标准吞咽功能评价量表（SSA）进行阶段性评估；（3）护理人员将重点巡视内容及巡视对象纳入交接班内容。

图4 护理指导执行不到位鱼骨图

图5 功能锻炼执行不到位鱼骨图

图6 评估观察不到位关联图

表1 降低脑卒中吞咽困难患者误吸发生率的对策

1.8.3 护理人员掌握吞咽困难患者防误吸的知识，宣教到位 （1）对全科护理人员进行规范用语、鼻饲操作流程、康复训练的培训，并组织考核，护士长抽查，做到过关率100%；（2）增强护士宣教意识；（3）制定宣教时间，按计划进行宣教。

1.8.4 宣教形式多样化 （1）制作图文并茂的宣教手册；（2）采取多种方式加强患者宣教，如发放宣教手册、现场演示；（3）利用科室微信公众号发布宣教内容；（4）自制功能锻炼短片，供患者观看；（5）召开病友会，讲解宣教知识，现场演示，提高患者及家属的参与性。

1.9 统计学处理 应用SPSS18.0统计软件进行数据分析，计数资料以率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 有形成果 实施QCC对策后，2017年7—8月通过查检表登记误吸发生例数12例，误吸发生率为13.8%。进步率（%）=[（改善前-改善后）/改善前]×100%=（31.5%-13.8%）/31.5%×100%=56.2%，即较改善前下降56.2%。目标达成率（%）=（改善后-改善前）/（目标值-改善前）=（13.8%-31.5%）/（14.8%-31.5%）×100%=106.0%。实施QCC活动后脑卒中吞咽困难患者误吸发生率有所下降，差异有统计学意义（P＜0.05﹚，见表2。

表2 活动前后脑卒中吞咽困难患者误吸发生率比较

2.2 无形成果 实施QCC活动前后，采用评分表对每位圈员进行调查，评分表内容包括：课程的兴趣、QCC的认识、质量改善手法的运用、面对问题的勇气、活动信心、团队精神、认知程度、沟通及协调共8个项目，每项最高10分，最低1分，绘制成雷达图（图7），结果显示圈员在上述8个方面均得到了不同程度的提高。

图7 改善前后无形成果雷达图

2.3 标准化 通过本次QCC活动，本科制定了脑卒中吞咽困难患者防误吸标准作业流程，并绘制相应的流程图（图8）。

3 讨 论

3.1 QCC活动在脑卒中吞咽困难患者防误吸活动中的意义 脑卒中吞咽困难患者误吸是神经内科临床工作中常见的不良事件，一旦发生将严重影响患者神经功能的恢复，甚至会导致患者窒息死亡[8⁃10]。如何有效地预防患者误吸的发生，目前已成为神经内科医护人员急需解决的医疗安全问题。通过本次QCC活动，发现脑卒中吞咽困难患者发生误吸与患者吞咽功能锻炼、护理指导、医护人员的评估观察等有关。因此，我们通过QCC活动，建立了规范的吞咽困难管理模式，对降低本科脑卒中吞咽困难患者误吸发生率具有重要意义。

图8 脑卒中吞咽困难患者防误吸标准作业流程图

3.2 医护一体化，医护人员共同参与患者诊疗 由于本次活动主题涉及面广，需要医护人员相互协作，也进而实现了医护人员参与患者治疗护理全过程的服务目标。

3.3 QCC活动提升了护理人员自身素质 通过QCC活动，护理人员的护理理念发生了根本性转变，激发了护理人员参与质控、参与管理的意识，充分调动了全体圈员质量管理积极性，使工作由被动转为主动，为护理人员创造了一个轻松、愉悦、积极向上的工作环境。同时护理人员通过不断地开拓思维、不断地学习，使专业知识和QCC方法的运用得到提升。

QCC是一种科学的管理手段。QCC活动在降低脑卒中吞咽困难患者误吸发生率的应用中效果显著，可有效提高患者安全，提升患者满意度，也有利于护理人员持续改进护理质量，提高护理效率，提升护理品质，值得应用推广。

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