双侧开颅去骨瓣减压术对重症对冲性颅脑损伤患者术后疗效

王绍谦

（河南省开封市第二人民医院急诊科 开封 475000）

重症对冲性颅脑损伤是由外部暴力作用于头部产生，是颅脑外伤中最危重的一种类型，病情复杂，常合并挫裂伤、脑水肿及颅内血肿，甚至引发脑疝，致死率和致残率极高，严重威胁患者生命安全[1]。降低颅内压是目前临床治疗重症对冲性颅脑损伤的关键。单侧大骨瓣减压术是现阶段临床治疗重症对冲性颅脑损伤的常用术式，具有良好的临床效果，但仍有部分患者预后情况不尽理想[2]。本研究采用双侧开颅去骨瓣减压术治疗重症对冲性颅脑损伤患者，取得了良好的临床疗效。现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年3月～2017年9月我院收治的重症对冲性颅脑损伤患者82例，根据手术方法不同分为对照组和实验组，各41例。实验组男25例，女 16例；年龄 20～59岁，平均年龄（41.38±7.64）岁；致伤原因：交通事故伤20例，暴力击打伤10例，高处坠落伤8例，其他3例。对照组男23例，女 18例；年龄 19～58岁，平均年龄（41.57±7.26）岁；致伤原因：交通事故伤19例，暴力击打伤9例，高处坠落伤9例，其他4例。两组致伤原因、年龄、性别等一般资料比较无显著性差异，P＞0.05，具有可比性。本研究经我院伦理委员会审批通过。

1.2 纳入及排除标准 （1）纳入标准：经头颅CT或MRI检查确诊为重症对冲性颅脑损伤；均接受手术治疗；患者及其家属自愿签署知情同意书。（2）排除标准：肝、肾等重要脏器功能严重障碍者；恶性肿瘤患者；不符合手术指征者；无法配合完成研究者。

1.3 方法 所有患者入院后均予以术前评估，完成术前检查及处理。对照组行单侧大骨瓣减压术治疗。患者取头高脚底位，行气管插管全麻，骨窗范围控制在12 cm×12 cm，快速降低患者颅内压并清除颅内血肿及坏死组织。实验组行双侧开颅去骨瓣减压术治疗。体位及麻醉方式同对照组，选择颅内压较高侧开始骨瓣减压，自颧弓上耳屏至顶部正中线作切口，沿正中线延伸至患者额部发际，骨窗前抵额极，后至乳突，骨窗范围控制在12 cm×10 cm～14 cm×12 cm；骨瓣尽量咬至颅中窝底，颅骨顶部保留4～5 cm骨桥，彻底清除颅内血肿及坏死组织，减张缝合硬脑膜；同法去除对侧骨瓣，对侧骨瓣大小可根据患者病情进行调整。两组手术均由同一组手术医师操作完成，术后均给予降压、利尿、降糖、维持水电解质平衡、脱水药物治疗，针对长时间昏迷者行亚低温治疗，必要时可切开气管保证通气顺畅。

1.4 观察指标 （1）观察两组临床疗效。（2）比较两组术前及术后1、3、7 d颅内压变化。（3）采用格拉斯哥预后（GCS）量表评估两组术前及术后7 d的情况，得分越高预后越好。（4）统计两组术后并发症发生情况。

1.5 疗效标准[3]（1）恢复良好：颅内压恢复正常，可正常生活；（2）轻度残疾：颅内压较稳定，有残疾，但可独立生活；（3）重度残疾：肢体功能重度障碍，生活不能自理；（4）植物生存：仅有睁眼等最小反应；（5）死亡。总有效率=（恢复良好+轻度残疾）/总例数×100%。

1.6 统计学方法 数据处理采用SPSS21.0统计学软件，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料用百分比表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 实验组总有效率明显高于对照组，P＜0.05，差异具有统计学意义。见表1。

表1 两组临床疗效比较[例（%）]

2.2 两组手术前后颅内压比较 术前，两组患者颅内压比较无显著性差异，P＞0.05；术后 1、3、7 d，实验组颅内压均低于对照组，P＜0.05，差异具有统计学意义。见表2。

表2 两组手术前后颅内压比较（mm Hg，x±s）

2.3 两组手术前后GCS评分比较 术前，实验组GCS 评分为（4.82±0.68）分，对照组为（4.86±0.75）分，组间差异无统计学意义，t=0.253，P=0.801；术后7 d，实验组 GCS评分（10.43±1.64）分，明显高于对照组（7.18±1.47）分，t=9.449，P=0.000，差异具有统计学意义。

2.4 两组术后并发症发生情况比较 实验组术后并发症发生率明显低于对照组，P＜0.05，差异具有统计学意义。见表3。

表3 两组术后并发症发生情况比较[例（%）]

3 讨论

对冲性颅脑损伤常以多种颅脑损伤形式并存，临床尚无统一治疗方案，多根据血肿部位、损伤程度以降颅内压、清除血肿、紧急抢救为原则行手术治疗。传统单侧大骨瓣减压术能够迅速清除颅内血肿、控制颅内压，但术中易出现急性脑膨出，且降压效果不足，致使患者脑组织长时间处于受压状态，加大了脑疝风险，易引发多种并发症，不利于患者预后[4]。双侧开颅去骨瓣减压术为改良后的开颅减压术，可根据患者脑组织两侧的实际受压、损伤和水肿情况，选择单侧行大骨瓣减压或小骨瓣减压，有效避免脑中位线偏移，尽量消除脑组组两侧的颅内压差值，改善脑干受压程度[5]。杨志敏[6]研究表明，双侧开颅去骨瓣减压术治疗重症对冲性颅脑损伤的降压效果更好，可显著改善患者术后意识状态，且安全性较高。

本研究结果显示，实验组治疗总有效率明显高于对照组，术后1、3、7 d颅内压均低于对照组（P＜0.05）；术后7 d，实验组GCS评分高于对照组，并发症发生率低于对照组（P＜0.05）。说明双侧开颅去骨瓣减压术能够显著提高重症对冲性颅脑损伤患者的临床疗效，降低颅内压，改善预后。其原因在于双侧开颅去骨瓣减压术能获得更理想的术野及操作空间，能更彻底清除脑部血肿及坏死组织，缓解颅内高压，改善脑脊液微循环，促使脑血管血液回流，提高手术效果[7]。综上所述，重症对冲性颅脑损伤患者应用双侧开颅去骨瓣减压术治疗效果显著，安全性高，值得临床推广应用。

[1]周汉光,张建党,张元峰,等.单侧额颞部开颅血肿清除联合去骨瓣减压术治疗重型对冲性脑损伤的预后分析[J].中国医刊,2016,51(7):93-95

[2]邱锋,蔡佩浩,费智敏,等.预见性双侧平衡去骨瓣减压术与分次双侧去骨瓣减压术的临床对比[J].河北医学,2016,22(10):1668-1670

[3]向飞,汪逵,邓民强.颅内压监测对重型颅脑损伤患者治疗和预后影响的前瞻性研究[J].临床急诊杂志,2015,16(1):32-34

[4]王冠,黄卫民,施波.双侧开颅去骨瓣减压术治疗对冲性重型颅脑损伤的疗效观察[J].现代诊断与治疗,2016,27(22):4339-4341

[5]丁友彬.双侧去骨瓣减压开颅术在重症对冲性颅脑损伤中的应用分析[J].中国医药指南,2016,14(5):122-123

[6]杨志敏.双侧去骨瓣减压开颅术在重症对冲性颅脑损伤中的疗效评价[J].医药前沿,2017,7(23):52-53

[7]郭永祥,孙霞.三种术式对重症对冲性颅脑损伤术后对侧血肿厚度及中线位移程度的影响[J].海南医学院学报,2015,21(5):667-669