米非司酮联合甲氨蝶呤介入栓塞及B超监护下清宫治疗52例瘢痕妊娠的疗效及安全性分析

李志琴

（河南省滑县中医院妇产科 滑县 451461）

瘢痕妊娠是既往存在剖宫产史，再次妊娠时孕囊着床在子宫瘢痕处的异常妊娠，早期以阴道不规则出血为主要特征，容易被误诊，后期可见子宫破裂、大出血，凶险程度高，可危及患者生命安全，及时终止妊娠是主要的治疗方法[1～2]。保守药物治疗容易导致绒毛或胎盘组织剥离不完全和血管无法有效闭合，继而引起大出血，严重者可能导致子宫切除，甚至危及生命[3～4]。本研究旨在分析米非司酮联合甲氨蝶呤介入栓塞及B超监护下清宫治疗瘢痕妊娠的疗效及安全性。现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年10月～2016年10月我院收治的104例瘢痕妊娠患者作为研究对象，采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组52例。观察组年龄24～37岁，平均年龄（28.74±2.69）岁；停经时间 46～55 d，平均停经时间（49.42±8.52）d；既往剖宫产1～3次，平均剖宫产次数（1.58±0.44）次；本次妊娠距上次剖宫产时间7个月～5年，距上次剖宫产平均时间（2.71±1.32）年。对照组年龄 24～38岁，平均年龄（29.15±2.45）岁；停经时间47～56 d，平均停经时间（49.76±8.58）d；既往剖宫产 1～3次，平均剖宫产次数（1.61±0.47）次；本次妊娠距上次剖宫产时间7个月～5年，距上次剖宫产平均时间（2.84±1.28）年。两组患者的年龄、停经时间、剖宫产次数和本次妊娠距上次剖宫产时间等一般资料相比较，差异无统计学意义，P＞0.05，具有可比性。

1.2 纳入标准 既往有剖宫产史者；停经时间＜70 d，尿妊娠试验呈阳性，B超检查可见既往剖宫产切口处有孕囊，血流信号强者；具备介入治疗适应证，且病灶直径＜5 cm者；无腹腔出血症状者；签订知情同意书者。

1.3 排除标准 合并重要脏器功能不全者；对本研究药物过敏者；伴有意识障碍，无法沟通者；患有滋养叶细胞疾病者。

1.4 方法

1.4.1 对照组 给予米非司酮联合甲氨蝶呤肌内注射及清宫术治疗。术前1周开始用药，第1天、第3天和第5天给予注射用甲氨蝶呤（国药准字H20054692）深部肌肉注射，注射剂量为0.4 mg/（kg·次），注射部位为臀部；术前3 d，给予米非司酮（国药准字H20033551）口服，剂量为50 mg/次，2次/d。复查血清人绒毛膜促性腺激素（β-HCG），若低于1 000 U/L，则在B超监护下进行清宫术治疗；若血清β-HCG仍较高，可按原剂量补充注射甲氨蝶呤1次。

1.4.2 观察组 给予米非司酮联合甲氨蝶呤介入栓塞及B超监护下清宫治疗。米非司酮给药方法和剂量同对照组。甲氨蝶呤介入栓塞术：手术在数字减影血管造影（DSA）引导下进行，患者取平卧位，常规消毒后局部麻醉，采用Seldinger’s技术穿刺右股动脉，在亲水膜导丝引导下插入5F RUC导管至左右髂内动脉造影；显影图像显示左侧子宫动脉扭曲、增粗，分支增多，片状染色时，遂超选至左侧子宫动脉远端，经导管分别在左右两侧子宫动脉注入注射用甲氨蝶呤30 mg与0.9%氯化钠注射液20 ml的混合液；随后在透视下注入明胶海绵颗粒进行栓塞，再次造影，确认血管闭塞，增粗的血管、血管分支及片状染色消失，手术结束。术后穿刺点局部给予加压止血，绝对卧床24 h，术侧下肢制动12 h，密切监测双侧足背动脉的搏动情况及末梢循环（包括皮温、色泽等）；常规抗感染；动态监测血清β-HCG水平；彩超观察瘢痕处病灶及血流情况。术后3 d内或血清β-hCG降至入院时1/2或1/3时于B超监护下行清宫术，并进行病理学检查。

1.5 观察指标 观察两组的术中出血量、住院时间、术后月经复潮时间、不良反应发生情况及术后β-HCG水平恢复正常（0～3 mIU/ml）的时间。

1.6 统计学处理 数据处理采用SPSS20.0统计学软件，计数资料采用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组各临床指标比较 观察组的术中出血量、住院时间、术后月经复潮时间和血清β-HCG恢复正常时间均明显少于对照组，差异均有统计学意义，P＜0.05。见表1。

表1 两组各临床指标比较（x±s）

2.2 两组不良反应发生情况比较 观察组出现下腹坠痛2例，低热2例，恶心、呕吐2例，乏力1例，白细胞轻度减少1例，不良反应发生率为15.38%（8/52）；对照组出现下腹坠痛3例，低热2例，恶心、呕吐5例，乏力5例，白细胞减少2例，不良反应发生率为32.69%（17/52）：观察组的不良发生率低于对照组，差异有统计学意义，χ2=4.265，P＜0.05。

3 讨论

近年来，随着剖宫产率的上升，瘢痕妊娠的发生率也呈逐步上升的趋势，是异位妊娠的特殊类型，发生原因多与剖宫产术后子宫切口愈合不良、内膜修复不佳等有关，是剖宫产远期并发症[5]。随着孕囊的不断生长，若孕囊组织侵入瘢痕肌层，则易导致破裂穿孔、大出血等严重并发症的发生，临床治疗难度较大，风险较高[6]。因此，及时给予安全有效的治疗临床意义重大。

米非司酮是一种孕激素受体拮抗剂，通过与孕酮竞争受体，发挥抑制孕酮维持蜕膜发育的作用，使胚囊从蜕膜剥离，还可抑制滋养叶细胞增殖。甲氨蝶呤为叶酸还原酶抑制剂，用于抗代谢治疗，滋养叶细胞对甲氨蝶呤具有高度敏感性，甲氨蝶呤可抑制滋养叶细胞的生长，促进胚胎组织的萎缩和凋亡[7]。子宫动脉介入栓塞术是在保证毛细血管网正常的情况下，栓塞片状异常染色的血管分支，且血栓可在栓塞术后逐渐被吸收，不影响子宫动脉正常血流。经导管将甲氨蝶呤注入子宫动脉可直达病灶，药物浓度高，在短时间内可使胚胎组织萎缩、凋亡，使血清β-HCG更快下降，且不良反应少，栓塞术后及时给予B超监护下清宫可有效避免子宫破裂、穿孔、大出血等现象的发生，安全性高[8]。

本研究结果显示，观察组的术中出血量、住院时间、术后月经复潮时间和血清β-HCG恢复正常时间均明显少于对照组，差异均有统计学意义，P＜0.05；观察组的不良发生率为15.38%，低于对照组的32.69%，差异有统计学意义，P＜0.05。由此可见，米非司酮联合甲氨蝶呤介入栓塞及B超监护下清宫治疗瘢痕妊娠疗效显著，术中出血量少，术后不良反应小，恢复时间快，预后好，终止妊娠效果佳，可在清除妊娠组织、修复瘢痕的同时，最大限度地保留患者的生育能力。

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