影响恶性肿瘤诊治的非肿瘤性疾病分析*

恶性肿瘤是目前影响人类健康的主要疾病。中国恶性肿瘤的发病率逐年升高。2015年中国新发恶性肿瘤例数约为430万［1］。随着人口老龄化的发展，越来越多的肿瘤患者合并慢性基础疾病，如高血压、糖尿病、冠心病及脑血管疾病等［2-3］。本研究收集北京大学肿瘤医院近5年间住院患者院际会诊的情况，探讨影响恶性肿瘤诊治的非肿瘤性疾病对于诊疗方案的影响。

1 材料与方法

1.1 病例资料

分析北京大学肿瘤医院2013年1月1日至2017年12月31日住院患者邀请外院专家会诊（院际会诊）的记录1 323例，筛选出其中因为非肿瘤性疾病而进行会诊的病例。入选标准为：1）北京大学肿瘤医院的住院患者；2）住院期间通过医务处向外院邀请会诊，或科室自行联系外院专家会诊并在医务处备案；3）既往合并肿瘤以外的慢性基础疾病，或肿瘤诊治过程中原有疾病加重，或新发非肿瘤性疾病；4）有完整的会诊记录及相关的临床病历资料。上述条件均需同时满足。排除标准为：1）门诊患者；2）因为肿瘤疾病本身而进行院际会诊；3）会诊记录或临床病历资料缺失。本研究中170例患者因为肿瘤治疗的问题邀请外院会诊。如肿瘤手术难度较大或疾病较为复杂邀请外院专家协助手术、肿瘤占位效应或直接侵犯重要器官导致的并发症等。根据入选与排除标准，筛选出符合本研究要求的患者1 153例作为研究对象。

1.2 方法

收集入选患者的临床病历资料，包括姓名、性别、年龄、肿瘤诊断及分期、邀请会诊的时间、发出会诊单的科室、疾病是否紧急、受邀请会诊的医院及科室、拟会诊的疾病或会诊后确定的疾病诊断、疾病与所请会诊专业是否相符。明确会诊原因、目的及结果，分析非肿瘤性疾病对于抗肿瘤治疗方案的制定产生怎样的影响。

1.3 统计学分析

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。本研究中的统计学分析均为统计描述，定性资料采用频数、率以及构成比进行统计描述。定量资料采用±s（正态）和中位数（非正态）进行统计描述。

2 结果

2.1 基线病例资料

2.1.1 病例资料概况 根据入选与排除标准，筛选出符合本研究要求的患者1 153例（87.2%）作为研究对象。其中男性773例（67.0%），女性380例（33.0%）。年龄为14～90岁，中位年龄为62岁。

2.1.2 原发肿瘤类型 包括：肺癌、胃癌、淋巴瘤、结直肠癌、食管癌、乳腺癌、恶性黑色素瘤、肝癌等，见表1。

2.1.3 肿瘤分期情况 Ⅰ期183例（15.9%）；Ⅱ期175例（15.2%）；Ⅲ期 254例（22.0%）；Ⅳ期 416例（36.1%）；分期不详/无法分期125例（10.8%）。

2.2 病例分类

2.2.1 按照非肿瘤性疾病的紧急程度分类 可以分为疾病紧急和疾病普通两类。针对疾病紧急的患者原则上要求当天进行院际会诊。疾病普通的患者根据正常会诊流程，无明确的时间限制。该研究中疾病紧急为95例（8.2%）；病情普通为1 058例（91.8%）。

2.2.2 按照会诊内容分类 抗肿瘤治疗前会诊为397例（30%）；抗肿瘤治疗后会诊为926例（70%）；针对抗肿瘤治疗前的风险评估为372例（32.3%），评估疾病是否能够耐受如手术、放疗、化疗、靶向治疗、内分泌治疗等抗肿瘤治疗方案；针对抗肿瘤治疗后不良反应的处理为511例（44.3%）。目的是对手术后并发症、放射治疗和药物不良反应的进行诊断和处理；针对合并基础疾病和对症支持治疗的为270例（23.4%）。

表1 原发肿瘤情况汇总

2.3 非肿瘤性疾病情况分析

非肿瘤性疾病类型包括：心血管疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病、皮肤病及性病、神经系统疾病、泌尿系统疾病、血液系统疾病、内分泌与代谢性疾病、自身免疫性疾病。其他疾病还包括：部位不明确的感染、精神疾病、眼科疾病、外伤、口腔科疾病、诊断疑难及病因待查等（表2）。心血管疾病情况分析：心血管疾病位居第1位，占总病例数的31%。本研究将心血管疾病分为9类进行分析，即心功能不全/心力衰竭、高血压、冠心病、心律失常、血栓栓塞性疾病、周围血管病和脑卒中、肺动脉高压、瓣膜病、心包疾病及其他［4］。结果显示356例心血管疾病中：血栓栓塞性疾病91例（25.6%），心律失常75例（21.1%），周围血管病和脑卒中68例（19.1%），冠心病54例（15.2%），心功能不全/心力衰竭32例（9.0%），高血压19例（5.3%），肺动脉高压5例（1.4%），瓣膜病5例（1.4%），心包疾病及其他7例（1.9%）。见表3。

表2 非肿瘤性疾病情况汇总

2.4 非肿瘤性疾病对肿瘤患者诊疗方案的影响

非肿瘤性疾病是否直接影响肿瘤患者诊疗方案的制定，直接影响的为771例（66.9%）。包括以下情况：1）该疾病导致常规抗肿瘤治疗方案的调整；2）原计划的推迟和取消；3）不确定的抗肿瘤治疗方案最终确定。疾病不影响肿瘤诊疗方案的制定为313例（27.1%）。疾病对肿瘤诊疗方案的影响不确定或无法判断为69例（6.0%）。在不同类型的肿瘤中影响抗肿瘤治疗方案的非肿瘤性疾病所占比例见表4。影响不同类型肿瘤诊疗方案的具体疾病前3位排名见表5。

表3 肿瘤患者合并心血管病情况

表4 非肿瘤性疾病影响抗肿瘤治疗方案的情况

表5 影响肿瘤诊疗方案制定的非肿瘤性疾病排名

3 讨论

肿瘤专科医院的住院患者合并基础疾病或肿瘤并发症时，常需要开展院际会诊，即邀请综合医院或其他专科医院的专家会诊，共同制定诊疗方案。需要开展院际会诊说明患者的疾病已经影响到肿瘤诊疗方案的制定，只是部分疾病直接决定治疗方案的制定，部分疾病则影响较小。从患者的基线病例资料分析，肺癌合并非肿瘤疾病患者的绝对病例数最多，其次是消化道肿瘤，提示这与恶性肿瘤的发病率密切相关。发病率较高的癌种基数较大，所以合并非肿瘤疾病的例数较多。尽管淋巴瘤的发病率不高［5］，但在该研究中淋巴瘤病例数较多，仅次于胃癌。分析原因可能与淋巴瘤的诊断复杂、化疗剂量大、治疗周期长，可能出现更多的并发症有关。从肿瘤分期分析，Ⅳ期肿瘤患者最多，说明肿瘤晚期患者的疾病更加复杂，更需要多学科的协作。从非肿瘤性疾病的具体情况分析，心血管疾病例数较多为356例（30.9%），提示心血管疾病对于肿瘤患者的影响较大［6-7］。肿瘤患者合并心血管疾病最常见的3种类型为血栓栓塞性疾病97例（27.2%），心律失常75例（21.1%），周围血管病和脑卒中68例（19.1%），分析原因可能为：1）恶性肿瘤患者存在高凝状态，容易发生血栓栓塞，包括静脉血栓、肺栓塞、脑栓塞等［8］；2）心律失常本身为心血管疾病中的常见类型，而肿瘤患者经过抗肿瘤治疗后，尤其化疗药物和靶向治疗药物存在心律失常的不良反应，所以导致心律失常的发生率增加。尽管冠心病、心功能不全/心力衰竭、高血压在心血管疾病患病人群中所占比例较高，但是这3类疾病在肿瘤院际会诊中较少。分析原因可能为：1）仅疾病相对稳定的患者收住于肿瘤专科医院，考虑行进一步的抗肿瘤治疗；2）冠心病和高血压为内科常见疾病，肿瘤专科医生也有基本的诊治常识，大部分不需要再邀请外院专家会诊；3）虽然许多化疗和靶向药物可能导致高血压和心功能不全［9］，但是肿瘤科医生具备较高的警惕性，会注意预防和及时处理相关不良反应；4）部分冠心病和心功能不全疾病隐匿，不易被发现。心内科的会诊需求较大，如抗肿瘤治疗前需评估心脏功能，抗肿瘤治疗后可能出现心脏毒性等［10］。排名第二位的疾病为呼吸系统疾病，原因为肺部感染和呼吸衰竭的患者较多，这与肺癌患者的例数较多有关，也与肿瘤患者免疫力低，容易发生肺部感染有关［11］。神经系统疾病与肿瘤诊治关系比较密切，原因为肿瘤患者多为老年人，脑卒中的发病率本身较高，肿瘤容易发生脑转移和副肿瘤综合征，脑转移可能伴随出现颅内高压的相关症状，对患者生存质量影响较大，因此需要在全身抗肿瘤治疗的同时，针对脑转移的症状进行控制［12］。非肿瘤性疾病对于恶性肿瘤的诊疗方案制定产生重要影响。32%的会诊属于风险评估，即评估疾病是否能够耐受包括手术、放疗、化疗、靶向治疗、内分泌治疗及免疫治疗等抗肿瘤治疗方案，因此会诊使不确定的抗肿瘤治疗方案得以最终确定。44%的会诊针对处理抗肿瘤治疗后产生的不良反应，如手术后并发症，放疗和药物治疗的不良反应。因此会诊使得不良反应得到较好的处理，保证患者有继续行抗肿瘤治疗的机会。会诊直接影响肿瘤患者诊疗方案的制定，可以体现在手术方案的改变、化疗或靶向治疗的推迟、药物剂量的调整、化疗疗程的减少甚至终止治疗等，因此对于肿瘤患者为不可忽视的因素，多学科会诊在肿瘤诊疗过程中具有重要作用［13］。本研究的局限性在于：1）仅针对肿瘤住院患者的院际会诊情况进行调查，还有更多的门诊患者可能也在肿瘤诊治过程中伴随非肿瘤性疾病，但未纳入本研究中；2）部分住院患者未经本院医务处备案，自行联系外院专家会诊或到其他医院就诊。因此，本研究的结果不能全面反映肿瘤患者院际会诊的情况；3）非肿瘤性疾病多种多样，涉及专业领域较广，研究者因为专业知识所限，可能在进行疾病分类时难以保证准确无误。

综上所述，恶性肿瘤患者合并非肿瘤性疾病临床上较为多见。非肿瘤性疾病对于肿瘤诊疗方案的制定产生重要影响。肿瘤专科医院也应重视非肿瘤性疾病的诊治，通过整合多学科会诊的优势，更好地做好肿瘤防治工作。

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