肝脏原发胃肠道间质瘤1例

王彦坤 李卿 刘晖 吕福东

患者男性，74岁，主因“发现肝内占位4年余，右上腹疼痛半年余”于2016年12月23日经门诊以“肝占位”收治于首都医科大学附属北京佑安医院。患者4年前体检发现肝脏占位性病变，大小约4 cm，考虑肝囊肿，未特殊处置。患者提供外院腹部超声示：肝左叶低回声团块，大小为45 mm×40 mm，边界清；肝右叶可见厚壁无回声，大小为129 mm×122 mm，内透声差。本院增强CT（图1）及MR检查均示：于肝右叶查及囊实性占位1处，大小为129 mm×122 mm，考虑转移的可能性大。实验室血液检查以及免疫学检查结果均提示无明显异常。患者于本院2018年1月11日行肝占位切除术。术后病理大体检查肿物大小为5.5 cm×5 cm×5 cm，切面灰白、实性、质硬，镜下肿瘤细胞呈梭形，漩涡样排列，细胞排列较密集，轻度异型性，核分裂像＜5个/50HF，部分见围血管现象。免疫组织化学结果示：HBsAg（-），HBcAg（-），CK19（-），CD34（-），Hepa（-），GPC-3（-），Ki-67（15%+），P53（-），CK7（-），CgA（-），Syn（弱+），S100（-），HMB-45（-），Vimentin（+++），SMA（弱+），CK20（-），Villin（-），Desmin（-），EMA（-），CD117（+++）（图2A），CD31（-），Dog-1（+++）（图2B）。病理诊断为肝脏原发胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST），高危险度（图3）。

图1 CT显示肝右叶巨大类圆形低密度灶

图2 免疫组织化学阳性检测结果（×400）

图3 肿瘤组织的形态学结果（H&E染色）

小结GIST是一类起源于胃肠道间叶组织的肿瘤，占消化道间叶肿瘤的比例较高。GIST大部分发生于胃（50%～70%）和小肠（20%～30%），结直肠约占10%～20%，食管占0～6%，肠系膜、网膜及腹腔后罕见。GIST患者20%～30%为恶性，首次就诊时约11%～47%发生转移，转移部位主要在肝和腹腔；原发于肝脏较为罕见。

GIST是一组主要来源于胃肠道间质组织的恶性肿瘤，含有梭形细胞、上皮样细胞，高表达CD117。最初由Kindblom等［1］于1998年根据肿瘤的分化特征提出，为独立来源于胃肠道间质干细胞（cajal细胞）的肿瘤。GIST的免疫组织化学染色CD117和CD34多为阳性，但引起GIST的原因尚不清楚。GIST可以起源于能够分化慢起搏细胞的未分化的间质细胞。恶性GIST易通过血液转移至肝脏。肝脏内若肿瘤组织形态符合GIST，并且有肝外原发性的GIST，则肝脏病变属于继发性GIST；否则，如同本例，结合患者提供的所有既往病例资料以及于本院行胃、肠和腹腔脏器的B超、CT、MR等影像学检查和血液检查均未能发现肝外的GIST，因此本病例应诊断为肝脏原发GIST，高危险度。

近年来随着免疫组织化学、分子生物学及电镜技术的不断发展，对该病的认识不断深入［2-4］，发现这类肿瘤完全具有自身的形态、免疫和遗传学特征，目前普遍接受GIST的诊断概念是胃肠道的非上皮性、非肌源性、非神经性肿瘤，病变多由c-kit基因突变引起，细胞形态主要由梭形和上皮样细胞组成，免疫组织化学CD117、CD34阳性，主要发生于胃肠道，其次是肠系膜、腹腔、盆腔、卵巢，也可罕见于肝脏、胰腺、前列腺、膀胱和阴道等，均具有与GIST形态学、免疫表型及分子遗传学的相同特征，统称为胃肠道外间质瘤（extra-gastrointesti⁃nal stromal tumors，EGIST）。肝脏原发性间质瘤罕见，既往报道较少。廖辉军等［5］报道1例原发性肝脏间质瘤并颈部淋巴结转移的病例讨论，在术前术中均排除胃肠道转移可能，结合免疫组织化学CD117、CD34、Dog-1表达阳性且PDGFRA和c-kit基因无突变，确诊为肝脏原发性间质瘤。本例肝脏原发性的GIST的特点是类圆形占位，逐步发展为中间坏死伴囊腔形成，腔内可伴有出血，超声引导下细针穿刺或肝活检行病理检查和免疫组织化学染色是早期诊断的关键。

目前，尽管有国际现行的临床诊疗指南可供参考，如美国国家综合癌症网络（NCCN）和欧洲医学肿瘤学会（ESMO），但尚不清楚这些是否适用于亚洲患者群体的临床情况。2014年，来自亚洲的多个国家和地区（韩国、日本、中国、中国台湾等）多个学科领域的专家，通过对GIST及相关的研究进行全面回顾和分析并分享经验和观点，从而达成了一定的共识［6］。肿瘤直径1～35 cm不等且病理学诊断，胃肠道间质细胞的肿瘤大部分起源于胃（60%），30%源于小肠，罕见于网膜、肠系膜、骨盆及腹膜后腔。免疫组织化学染色中c-kit蛋白表达CD117（94%～98%），CD34阳性（60%～80%），血小板生长因子受体PDGFRA突变（5%～7%），SMA阳性（30%～40%）以及S-100表达阳性。DOG-1的表达不同于KIT/PDGFRA突变的GIST和野生型GIST。有研究指出［7-8］，外科治疗的基础上根据病理分级的不同持续服用伊马替尼，预后较好，且高剂量的伊马替尼对亚洲人群更适用。

[1]Kindblom LG,Remotti HE,Aldenborg F,et al.Gastrointestinal pace‐maker cell tumor(GIPACT):gastrointestinal stromal tumors show phenotypic characteristics of the interstitial cells of Cajal[J].Am J Pathol,1998,152(5):1259‐1269.

[2]苏韬,薛卫成.胃肠道间质瘤的TNM分期系统简介[J].中华病理学杂志,2011,40(2):141‐142.

[3]王栋,夏立强,郝洪波,等.胃肠道间质瘤影像学表现与病理对照分析[J].实用医学影像杂志,2009,10(6):372‐375.

[4]Miettirnen M,Majid M,Lasota J.Pathology and diagnostic criteria of gastrointerstinal stromal tumors(GISTs):a review[J].Eur J cancer,2002,38(5):39‐51.

[5]廖辉军,聂剑宏,吴新军.原发性肝脏间质瘤并颈部淋巴结转移1例并文献复习[J].中国普通外科杂志,2017,26(1):116‐120.

[6]Koo DH,Ryu MH,Kim KM,et al.Asian consensus guidelines for the diagnosis and management of gastrointestinal stromal tumor[J].Cancer Res Treat,2016,48(4):1155‐1166.

[7]Liu Z,Tian Y,Liu S,et al.Clinicopathological feature and prognosis of primary hepatic gastrointestinal stromal tumor[J].Cancer Med,2016,5(9):2268‐2275.

[8]Lim KT,Tan KY.Current research and treatment for gastrointestinal stromal tumors[J].World J Gastroenterol,2017,23(27):4856‐4866.