微创穿刺引流术治疗幕上自发性脑出血的临床效果分析

聂兆波 康全利 李伟 马赛男

自发性脑出血是临床神经内外科常见的急重症，其每年发病率为（12～15）/10 万人，世界范围内每年有超过100万的患者，30 d内死亡率高达30%～55%[1,2]。已有研究证明神经外科手术治疗能有效降低患者死亡率，但手术治疗能否改善脑出血患者的神经功能目前仍存在争议[3]。本文通过回顾性病例对照研究对比微创穿刺血肿引流术（minimally invasive puncture and drainage，MIPHD）与内科保守法在治疗20～40 mL幕上自发性脑出血患者的疗效差异，为临床医生决策提供参考。

资料与方法

一、入组标准

纳入标准：符合《中国脑出血诊治指南(2014)》中脑出血诊断标准，经急诊CT确诊幕上出血，出血量20～40 mL并收入病房的患者[1]。排除标准：年龄＞70岁，GCS＜10分，继发性脑出血如外伤性脑出血、血管畸形、动脉瘤、烟雾病、原发性或转移性肿瘤、静脉窦血栓形成、血管炎、妊娠及脑疝患者，脑出血破入脑室导致脑室铸型的患者，既往疾病导致神经功能丧失患者。

二、一般资料

选取北京市顺义区医院神经外科于2014年1月至2017年6月收治的幕上自发性脑出血患者173例，分为内科保守治疗组和MIPHD组。内科保守治疗组患者102例，包括男性47例，女性55例，年龄 38～70 岁，平均年龄（55.3±7.1）岁；GCS 评分：10分17例、11分22例、12分24例、13分25例、14分 14 例，平均（11.97±1.3）分；出血部位：基底节区63 例，丘脑 18 例，脑叶 21 例，出血量（31.3±6.1）mL。MIPHD组患者71例，包括男性38例，女性33例，年龄 38～68 岁，平均（56.6±8.4）岁；GCS 评分：10 分13例、11分14例、12分 21例、13分 16例、14分 7例，平均（11.86±1.25）分；出血部位：基底节区 53例，丘脑 7 例，脑叶 11 例，出血量（33.4±7.3）mL。 2组在性别、年龄、入院时GCS评分、出血部位及出血量等方面差异无统计学意义（P＞0.05），详细信息见表1。

表1 MIPHD组与内科保守治疗组一般资料

三、方法

1．微创穿刺血肿引流手术方法：所有的手术均由经过专业训练的高年资神经外科医生主刀，患者术前备皮，头皮粘贴5个电极片定位，CT扫描血肿层面，图像导入计算机软件确定坐标。进手术室全麻后头部碘酒、酒精消毒后上立体定向头架固定，测定头部标记点数据，逐一输入电脑处理软件，确定最佳靶点并计算出X、Y、Z三维坐标数值，移除定位架。术区消毒后在脑出血同侧额部发际内2.3 cm、中线旁3 cm处做长约3 cm的直切口。颅骨钻孔l枚，切开硬脑膜止血，棉片覆盖；安装立体定向导向弓，调整导向器；先用导针缓慢穿刺到达靶点位置进行抽吸血肿，若血肿呈液态缓慢排出总血肿量的60%～70%，若血肿呈固态则接注射器负压抽吸总血肿量的30%～40%，拔出穿刺导针后沿穿刺隧道置入14号硅胶引流管，引流管末端连接三通阀（用于术后注射尿激酶）及无菌引流装置。术后24 h复查头颅CT，了解血肿残存量，若血肿≤5 mL，即行拔管；若血肿＞5 mL，则注入生理盐水5 mL+尿激酶2万单位，并夹管3 h后低位开放，2 次/d。

2．所有患者根据《中国脑出血诊治指南（2014）》给予标准药物治疗，包括止血、控制颅内压、控制血压等对症治疗及支持治疗。入院后予以甘露醇、呋塞米脱水降颅压等治疗。病程中常规复查头颅CT，监测血肿吸收情况及脑水肿程度调整脱水剂用量并观察患者意识及神经功能障碍情况。

3．评估方法：入院及发病7 d后分别行GCS评分及头CT检查，出血量计算通过公式A×B×C/2，A为血肿最大层面长轴，B是垂直于A的最大距离，C是血肿厚度。随访发病后3个月，行GOS评分评定。

四、统计学分析

采用SPSS19.0软件进行数据分析，年龄、血肿量、GCS评分、GOS评分等连续变量用均数±标准差（x±s）表示，采用 t检验；性别、出血部位及死亡例数等计数资料应用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

3个月内MIPHD组死亡2例，死亡率2.82%，内科保守治疗组死亡6例，死亡率6.12%，差异无统计学意义（P＜0.05）；发病7 d后复查头CT评估血肿量，MIPHD组残余血肿量较内科保守治疗组减少，差异有统计学意义（P＜0.05）；发病7 d后MIPHD组GCS评分较内科保守治疗组改善，差异有统计学意义（P＜0.05）；发病 3个月后随访 GOS评分 MIPHD组较内科保守治疗组高，差异有统计学意义（P＜0.05），详细信息见表 2。

讨 论

幕上自发性脑出血占自发性脑出血的70%，近年更有年轻化的趋势，给家庭及社会造成了严重负担。目前脑出血的病理生理学研究表明，急性脑出血引起的占位效应不仅可以直接破坏脑组织引起功能障碍，还会减少周围脑组织血流量引发缺血缺氧和脑水肿，进一步加重神经组织损伤，而血肿压迫的时间与脑功能损伤呈正相关。在脑出血后期脑内血肿液化释放的含铁血红素等有害物质引起神经毒性反应，也可致使细胞凋亡[4]。因此降低颅内压、改善脑灌注、清除血肿以减少神经毒性反应成为治疗脑出血的关键。

对于自发性脑出血的治疗分为神经内科保守治疗及神经外科手术治疗。临床上，血肿量＞30 mL时常规行手术治疗，血肿量＜30 mL时常行内科保守治疗[5]。但对于未昏迷或存在脑萎缩的患者，出血量在30 mL左右的治疗方案并不确定，本次研究入组选定20～40 mL幕上自发性脑出血患者是内外科治疗脑出血的交叉区间，也是目前学术争论的热点。有研究指出脑出血手术治疗可以通过清除血肿减轻局部脑缺血、去除神经毒性物质减少神经组织损伤，对大量脑出血或迅速进展性神经功能损伤患者开颅手术治疗是更好的治疗策略[6,7]。然而Mendelow等[8]于2005年报道的前瞻性研究STICH中，认为相对于保守治疗，开颅手术能降低患者死亡率但不能改善患者预后。其后续STICHⅡ期研究认为，在治疗脑出血患者中早期手术治疗相较于保守治疗并不能明显获益[3]。此结果让更多神经科医生在脑出血患者的治疗上倾向于保守。

但近年来随着微创手术治疗逐渐应用于幕上自发性脑出血患者，如立体定向手术和神经内镜手术，越来越多的研究表明微创手术的疗效明显优于保守治疗[9,10]。相比于传统的开颅手术，微创手术具有手术时间短、并发症少、神经损伤少等特点，目前研究表明微创手术可以有效缩短患者住院时间及费用，且一定程度上能改善患者神经功能缺失。

本次入组的患者，手术治疗组采用立体定向手术，手术时机为发病12～24 h内，MIPHD组和内科保守治疗组均出现患者死亡，但差异无统计学意义，死亡原因皆为血肿进行性增大后引发脑疝，家属拒绝进一步开颅手术治疗。由于再出血患者数量少且时间差异较大，无法进行有效统计学分析。对于20～40 mL幕上自发性脑出血患者无论手术还是保守治疗，再出血是导致患者死亡的重要原因，此前也有研究表明再出血是影响脑出血预后的独立危险因素[11]。有学者建议早期 （6～48 h）内行立体定向血肿清除术，因为出血后超早期（＜6 h）血压波动大，再出血的风险高，而早期脑出血基本稳定，故此期内手术再出血的可能性小，手术风险降低[12]。因此对于脑出血患者再出血的判断不仅影响手术时机，还关系着患者的预后判断。最新研究指出头CT不仅可以评估脑出血的部位、出血量及其对周围脑组织的影响，更可以通过增强CT上出现造影剂外溢到血肿内或CTA上出现的“斑点征”预测血肿扩大风险[13]。这或许可以为临床医生制定治疗方案和判断患者预后提供新的依据。

本次研究MIPHD组术后7 d残存血肿量较内科保守治疗组有明显差异，手术治疗组血肿清除彻底占位效应得到了明显缓解，周围脑组织水肿较轻，相比而言内科保守治疗组血肿密度开始降低，但占位效应明显，周围水肿带清晰，其神经功能恢复也明显不同，手术治疗组GCS评分明显高于内科保守治疗组；且发病3个月的GOS评分表明，手术治疗组的日常生活活动能力明显好于内科保守治疗组。亦有研究显示，微创颅内血肿清除术在提高患者生存率同时，可较好地改善了患者生活质量[6]。与本次研究结果相符。

2016年，Zheng等[6]前瞻性队列研究微创手术治疗深部脑出血患者278例，结果表明微创手术治疗可降低长短期死亡率并能明显改善患者神经功能。这个结果与STICH研究并不相同，分析原因可能是由于STICH研究对脑出血量及手术方式没有进行更详细的分层研究，开颅手术带来的损伤冲抵血肿清除后神经功能的获益。

综上所述，微创颅内血肿清除术可有效清除血肿，减轻周围脑组织水肿，同时具有创伤小、恢复快等优点，显著提高了患者的生活质量。但本研究仍为单中心回顾性病例对照研究，缺乏有关微创手术治疗脑出血的大样本、多中心、高质量随机对照试验研究证据，需要进一步深入研究。

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