额叶挫伤合并隐匿性跨上矢状窦硬膜外血肿的诊断与治疗

刘元钦 张庆露 李翠玲 赵传东 李博 张荣伟

头部外伤后导致单侧或双侧额叶挫伤在临床上较为常见，但合并跨矢状窦硬膜外血肿则不常见，因解剖部位特殊，即使血肿很小亦可导致恶性颅内压增高，而由于CT检查的局限性以及临床医生经验不足，容易造成跨矢状窦硬膜外血肿漏诊，正确早期明确诊断及选择合适的处理方式对患者的预后有着决定性意义[1-3]。山东省千佛山医院神经外四科自2012年11月至2017年11月共收治额叶挫伤合并跨上矢状窦硬膜外血肿患者12例，现报道如下。

一、资料与方法

1.一般资料：本组患者共12例，其中男性8例，女性4例，年龄23～65岁，平均（37.8±12.1）岁。 车祸伤5例，高处坠落伤3例，重物砸伤3例，受伤机制不明1例。

2.临床表现及影像学资料：患者入院时，GCS评分≤8分7例，其中2例出现脑疝；GCS评分9～10分2例，GCS评分>10分3例。所有患者经颅脑CT螺旋扫描检查并行冠状位及矢状位重建，其中一侧额叶挫伤4例，双侧额叶挫伤8例，均伴有跨上矢状窦血肿（出血量约10～20 mL），血肿部位均有不同程度骨折或矢状缝分离。本组患者均有头顶部不同程度肿胀。

3.治疗方式：12例患者中，保守治疗4例，1例患者保守治疗3 d因意识障碍加重复查CT示颅内挫伤加重后转为手术治疗，入院急诊手术8例，因患者均为单侧或双侧额叶挫伤伴跨上矢状窦血肿。保守治疗：给予脱水（甘露醇、速尿、白蛋白）、镇静、脑保护及营养支持等药物治疗。手术方法：首先定位顶部跨窦血肿作双侧纵形切口，中间留骨桥，分别双侧开颅修复骨折并清除硬膜外血肿，骨折有线性骨折、凹陷性骨折及骨缝分离，尽可能给予骨折线处连接片固定复位，处理原则为尽量不暴露矢状窦，旁开取骨瓣清除血肿；然后再取单侧额瓣清除额叶挫伤及血肿，骨瓣复位，2例脑疝患者清除额叶挫伤后直接行单侧去骨瓣减压。

4.预后判定方法：临床预后采用GOS分级判定：（1）Ⅴ级：痊愈良好，恢复正常生活，尽管有些小的残疾；（2）Ⅳ级：中度残疾，但尚可独立生活，可以在保护下工作；（3）Ⅲ级：严重残疾，日常生活不能独立，需要照顾；（4）Ⅱ级：长期持续的植物生存状态，存在眼部的活动和睡眠周期；（5）Ⅰ级：死亡。

二、结果

12例患者术后随访6～36个月，术后恢复GOSⅤ级6例，包括4例保守治疗患者；GOSⅣ级3例；GOSⅢ级2例；GOSⅡ级1例。2例去骨瓣减压患者术后均行颅骨修补术，恢复良好。

典型病例1：男性，67岁，因“车祸外伤后头痛伴左侧肢体活动不灵3 h”入院。查体：神志模糊，GCS 10分，头部明显肿胀，双侧瞳孔等大等圆3 mm，对光反射存在，左侧肢体肌力Ⅰ级，右侧肢体肌力Ⅳ级，双侧巴士征阳性。颅脑CT平扫及冠、矢状位可见双侧额叶挫伤及顶部跨窦硬膜外血肿，颅骨3D重建可见额顶骨多发骨折。急诊行双侧顶部开颅硬膜外血肿清除+右侧开颅双额血肿清除术，术后恢复良好出院，随访6个月，患者恢复至GOSⅣ级。详细信息见图1。

典型病例2：女性，32岁，因“车祸外伤后头痛、呕吐4 h”入院。查体：神志尚清，对答切题，头部略肿胀，额枕部小片挫伤，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，四肢肌力肌张力正常，病理征阴性。颅脑CT平扫及冠、矢状位示左额叶脑挫裂伤，顶部少量硬膜外血肿，额、顶、枕骨多发骨折并矢状缝分离，入院后先后行2次腰穿，压力均为300 mmH2O（1 mmH2O=0.0098 kPa），积极给予脱水（甘露醇、速尿及白蛋白）、止血、镇静、脑保护及对症支持治疗，患者住院2周症状逐渐改善，恢复良好出院。随访2年，GOSⅤ级。详细信息见图2。

图1 额叶挫伤合并跨上矢状窦硬膜外血肿病例1的影像学资料

图2 额叶挫伤合并跨上矢状窦硬膜外血肿病例2的影像学资料

三、讨论

1884年Waston和Orchard[1]首次报道创伤性双侧硬膜外血肿是一种严重并且罕见的类型，占所有硬膜外血肿的2%～5%。严格来讲，其分为2种亚型：（1）双侧同时发生或序贯发生的硬膜外血肿；（2）因矢状窦损伤而产生的双侧硬膜外血肿，国外文献报道仅20余例[4-9]。本组病例均属于后者，尽管机制清楚，但是因跨中线骨折而导致矢状窦损伤，很少会引起跨中线的双侧硬膜下血肿，很重要的原因是颅骨骨膜与矢状窦外壁硬膜异常坚固的黏连。根据血肿的位置，将发生于上矢状窦前1/3、中1/3及后1/3的双侧硬膜外血肿分别称为双额部、双顶部及双侧枕部血肿，本组病例均为单侧或双侧额叶挫伤合并隐匿性跨上矢状窦硬膜外血肿，均位于上矢状窦中1/3，为顶部血肿，之所以称之为“隐匿性”，相较于双侧额部及枕部硬膜外血肿，其不易发现，由于颅顶位置的特殊性、目前颅脑CT检查方式的缺陷以及颅脑外伤急性期非常规行颅脑MR检查等原因，容易导致该位置的出血漏诊[10,11]。

在解剖机制上，上矢状窦处存在骨缝或厚度较小，使结构较为薄弱，可由于应力集中效应而诱导骨折线延伸至此，甚至因力大而越过，形成跨静脉窦的线性骨折或凹陷性骨折甚至矢状缝分离。本组病例均为外力使头顶部受伤，颅骨骨折、骨缝分离致板障静脉出血，或因颅骨变形致附着于颅骨的静脉窦损伤出血。颅顶部中线硬脑膜与颅骨黏附紧密，血肿要将硬脑膜自颅骨上剥离，至少需要约35 kg的外力，故不易形成硬脑膜外血肿[12]。血肿来源于板障静脉出血或静脉窦损伤出血，出血速度较慢，部分患者可能有中间清醒期，跨窦硬膜外血肿可合并脑挫裂伤及脑内血肿，特别容易并发双侧额顶叶脑挫裂伤及血肿，普通颅脑CT平扫后很容易发现额叶挫伤血肿，但此类患者通常因跨窦硬膜外血肿引起压迫上矢状窦，导致脑静脉回流障碍、相应脑组织充血水肿、颅内压恶性升高，如果出现诊断上的遗漏或者直接单纯处理额叶挫伤及出血，极易引起跨窦硬膜外血肿的加重，产生恶性后果。

根据本组的临床资料，笔者认为以下情况值得引起高度重视：在接诊患者时，虽然平扫颅脑CT不易观察顶部出血及骨折，但查体时发现患者肢体功能障碍进行性加重或是与额叶挫伤不相符的高颅压症状，以及头顶部异常肿胀，均可提示顶部挫伤、骨折以及硬膜外血肿的可能，及时行冠状位和矢状位CT及三维重建对于明确诊断及选择手术方式及处理先后顺序有着决定性的意义。一旦确诊合并跨上矢状窦硬膜外血肿，大多患者有对矢状窦的压迫，影响静脉回流，应慎用脱水剂，伤后为避免血肿扩大，观察期不应使用脱水剂。遗憾的是在处理本组患者的周期内我科未开展颅内压监测，此类患者颅内压监护意义更大，通过观察颅内压的异常变化，可及早为颅内血肿的演变提供信息，对于行手术或保守治疗提供更加客观、直接的依据，本组患者仍以手术治疗为主，但完全明确颅内损伤的程度及部位仍是决定治疗方案的绝对前提。

尽管跨矢状硬膜外血肿发生率很低，但诸多学者报道仍以手术治疗为主，手术方案不尽相同，有一些学者采取跨中线骨瓣暴露矢状窦的方法，在直视下处理出血。明确诊断为正确实施手术提供了先决条件，本研究中综合考虑患者神志、症状、血肿量、颅内合并伤等决定是否手术。在神志清醒、无明显颅内高压症状且血肿量不大的情况下可观察保守治疗。亦有学者报道1例顶部跨矢状窦硬膜外血肿出血量约30 mL保守治疗成功，综合分析考虑原因为血肿虽然量较大，但CTV显示矢状窦通畅。而在血肿量不大但患者昏迷的情况下，需仔细考虑血肿是否为神志改变的主要因素，必要时可行头CTV检查了解有无合并静脉窦受压引起脑循环障碍。本组4例患者为保守治疗，其中3例患者保守治疗成功治愈出院，1例患者保守治疗3 d后出现意识障碍加重，转为手术治疗。因极有可能有矢状窦损伤，故术前应充分做好术中急性大出血的准备，包括充分备血及应用术中自体血回输装置，手术体位也非常重要，抬高头部30°，采用首先处理顶部硬膜外血肿再处理额叶挫伤血肿的原则，在处理顶部硬膜外血肿时，首先明确其周围骨折情况，有6例为线性骨折伴有部分矢状缝分离，笔者首先尽可能给予骨折线处连接片复位，将整个颅骨结构保持相对稳固的状态下处理硬膜外血肿，其中2例骨折复杂，均为局部凹陷性骨折，处理时在一旁磨钻磨出小孔，小心给予整复，其余病例遵循双侧直切口开小骨瓣中间留骨桥的原则，尽量减少暴露矢状窦，取下骨瓣时应特别小心，循序吸除血凝块，切忌将血凝块大块剔除，因为快速清除血凝块、解除压迫，容易造成脑血管出现麻痹性扩张，脑血流急骤增加。手术的关键是术中清除血肿后要采用正确的止血方法：（1）对于来源于板障出血的处理较为简单，可以骨蜡堵塞压迫止血；（2）静脉窦出血多为大小不等的裂伤及蛛网膜颗粒渗血所致，可以电凝及明胶海绵及速即纱联合压迫止血，可将硬膜悬吊骨桥上，本组病例通过上述方法基本达到满意的止血效果[13-15]。

综上所述，额叶挫伤合并跨上矢状窦血肿罕见且易漏诊，早期正确诊断并选择合理治疗方法可以取得良好疗效。

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