阳和汤合五皮饮加减治疗下肢水肿临证体悟

范海平 马少云

摘要：阳和汤为中医外科名方，主治阳虚寒凝证；五皮饮主治脾湿皮水证。在中医辨证施治指导下，临床运用陽和汤合五皮饮加减治疗慢性丹毒、全膝关节置换术后下肢肿胀、下肢特发性水肿疾病，其关键是抓住下肢阳虚寒凝的基本病机，则疗效显著。

关键词：阳和汤；五皮饮；下肢水肿；辨证论治

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.05.030

中图分类号：R249.7 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2018）05-0121-03

Clinical Experience in Treating Lower Limb Edema with Yanghe Decoction

and Wupi Decoction

FAN Hai-ping1， MA Shao-yun2

1. Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangzhou 510405， China；

2. Guangdong Provincial TCM Hospital of Zhuhai， Zhuhai 519000， China

Abstract： Yanghe Decoction is a famous TCM surgical prescription， curing the syndrome of yang deficiency and coagulated cold. Wupi Decoction is for skin edema with spleen damp under the characteristics of TCM syndrome differentiation， clinical application of modified Yanghe Decoction and Wupi Decoction can treat chronic erysipelas， swelling after total knee arthroplasty， lower extremity idiopathic edema cases. The key is to catch the pathogenesis of yang deficiency and coagulated cold in the lower limbs， which can reach confirmed efficacy.

Keywords： Yanghe Decoction； Wupi Decoction； lower limb edema； treatment based on syndrome differentiation

阳和汤出自《外科证治全生集》，由鹿角胶、熟地黄、肉桂、芥子、炮姜、麻黄、甘草组成，临床适用于寒痹、阴疽等属阳虚寒凝证者。五皮饮出自《华氏中藏经》，由生姜皮、陈皮、大腹皮、茯苓皮、桑白皮组成，主治一身悉肿、肢体沉重，小便不利等脾湿皮水证者，其药理作用主要是利水消肿[1]。笔者临证运用阳和汤合五皮饮治疗慢性丹毒、全膝关节置换术后下肢肿胀、下肢特发性水肿，获得满意疗效。现结合案例介绍如下。

1 典型病例

1.1 慢性丹毒

案例1：患者，男，67岁，2016年2月25日就诊。3周前因蚊子叮咬左足背，次日左足背部皮肤发红瘙痒，后左下肢逐渐肿胀不适。既往有2型糖尿病史5年余，血糖控制不佳。刻下：左足背及内外踝漫肿无头、界线不清楚、皮色黯紫、肤温稍低、轻压痛，面色淡白，精神稍差，畏寒，纳差，眠差，夜尿频，大便先硬后软，舌质黯红有齿痕，苔薄白腻，脉沉。血常规示白细胞9.26×109/L，中性粒细胞百分比88.6%。双下肢静脉彩超未见静脉血栓征象。诊断为慢性丹毒。证属寒凝痰瘀、脾虚水肿。予以阳和汤合五皮饮加减：鹿角胶（冲服）20 g，熟地黄30 g，肉桂5 g，芥子20 g，炮姜6 g，麻黄5 g，川牛膝20 g，大腹皮10 g，茯苓皮10 g，桑白皮10 g，炙甘草10 g。5剂，每剂煎200 mL，睡前服，药渣再煎1000 mL局部熏洗。用药4剂后，左足背部皮肤由黯紫转淡，肿胀明显消退，畏寒及食欲改善，守方加延胡索、川芎各20 g。继用3剂后，左足局部未见肿胀，行走已无大碍，守方7剂巩固疗效。

按：本案患者因糖尿病血糖控制不佳、复感外邪引起下肢丹毒，迁延不愈致慢性丹毒。病机为水湿内停、湿遏气机，致气血阻塞不通、水津外溢。患处漫肿无头、界线不清楚、皮色黯紫、畏寒，再结合舌脉象，可知寒凝之象无疑；面色淡白、大便溏，则是脾虚运化水谷精微不利。《外科证治全生集》论“诸疽自陷者，乃气血虚寒凝滞所致。何能解其寒凝，阳和一转，则阴分凝结之毒，自能化解”，治以阳和汤合五皮饮。方中重用熟地黄补血生精填髓，扶正以驱邪；麻黄开腠，可解散寒凝；取肉桂壮元阳，益火之源以消阴翳，也可助炮姜温中散寒；芥子对皮里膜外寒痰有消散之功；大腹皮、桑白皮等行气利水。川牛膝引药下行，《寒温条辨》载：“牛膝，其性下走，引诸药下行。所谓无牛膝不过膝，加牛膝，性善下行，既能利水通淋，又能活血化瘀。”用药4剂后，内踝皮肤已见皱褶，畏寒减轻，可见方中熟地黄、鹿角胶温补及大腹皮等行气利水之功已见初效。因左足行走时痛甚，故加用延胡索、川芎增强活血行气止痛之功，并守方巩固疗效。需注意的是，丹毒在急性期若出现一派红肿热痛症状，则本方非明智之选，否则有助热之嫌。

1.2 全膝关节置换术后下肢肿胀

案例2：患者，男，85岁，2016年3月8日就诊。5个月前，因原发性双膝关节炎（左膝为甚）行左全膝关节置换术，术后常规抗凝治疗，但左小腿行走痛甚。刻下：左侧大腿下1/3处至足背水肿，压之凹陷，但足背皮肤颜色正常，未出现红、肿之象，无发热感。患者面色?白，说话有气无力，偶有咳嗽、白痰，舌淡胖，苔白滑，脉沉迟。左下肢静脉彩超提示深静脉血栓。证属寒凝痰阻，血脉瘀滞，血瘀水停。治法：温阳益血、散寒通滞、活血利水。处方：熟地黄30 g，鹿角胶（冲服）10 g，麻黄5 g，肉桂10 g，芥子15 g，甘草10 g，赤芍20 g，大腹皮10 g，茯苓皮10 g，陈皮10 g。每日1剂，水煎服。服药3剂后，左下肢水肿开始消退。为加强利水之功，守方改大腹皮为20 g、茯苓皮20 g，继服8剂后，水肿基本消除，守方继服1个月，随访至今未复发。

按：下肢深静脉血栓属中医学“股肿”等范畴[2]。《诸病源候论》指出：“血之在身，随气而行，常无停积。其若置不治……变作肿。”下肢深静脉水肿，多因素体阳虚，营血亏损，或寒痰凝滞血脉，血液运行不畅，瘀血化水。一些学者认为，本病的病理基础为虚、湿、瘀，其治法为温补健脾、活血利水[3-5]。

本案患者小腿水肿、压之凹陷，肤温不高，结合面色及说话有气无力，可知为阳气虚弱，无力温运；面色?白、舌淡胖、苔白滑、脉沉迟等，乃典型阳虚寒凝夹脾虚。方中鹿角胶补肾助阳、填精补髓，使肾阳恢复蒸化和推动作用，肾阴阳协调，维持体内水液代谢平衡；熟地黄滋补肾阴，并有“通血脉”之能（《本草纲目》）；麻黄辛开达卫、散寒通滞，血气通则水有出路；肉桂温化寒痰；又怪病多由痰作祟，芥子辛能入肺，温能发散，有豁痰理气、散结通络之功，《本经逢原》有“痰在胁下及皮里膜外，非此不能达也”，芥子既能祛除病理产物，也可通达经络；赤芍活血化瘀，使瘀血去则新血生，脉络通畅则水液输布正常。因下肢肿胀较甚，故合大腹皮、茯苓皮利水消肿；陈皮醒脾化湿、通调水道，使水从下而解；甘草解毒而调和诸药。患者服药后水肿开始消退，其后加大大腹皮等药用量。阳和汤之温里通络与五皮饮之利水相结合，温阳益血、散寒通滞、理气健脾消肿，使血脉畅通，水液输布正常、从上宣发及从下正常排泄，则下肢水肿可消。

1.3 下肢特发性水肿

案例3：患者，女，70岁，2016年5月26日初诊。双下肢反复浮肿4月余。刻下：双下肢浮肿、呈凹陷性、局部脉络瘀紫，关节行走困难，精神较差，夏天仍穿长袖，全身困重，皮肤湿冷，口干不欲饮水，大便溏，尿频，眠可，舌淡胖、有齿痕，舌底脉络迂曲，苔白，脉沉滑。曾在当地间断中医治疗，未见缓解。理化检查未见明显异常。诊断为特发性水肿。辨证为阳虚寒凝、血瘀水停。治法：温阳散寒、利水消肿。予以阳和汤合五皮饮加减：鹿角胶（冲服）20 g、熟地黄20 g，肉桂20 g，干姜15 g，麻黃10 g，芥子15 g，大腹皮10 g，茯苓皮10 g，陈皮10 g。加水煮至500 mL，再煎至200 mL，早晚分服。3剂后患者双下肢浮肿较前明显减轻，行走时痛减，舌淡胖，苔微白，脉沉。守方改熟地黄为30 g、肉桂30 g、茯苓皮20 g、陈皮20 g。继服3剂后，水肿大为改善。守方继服1周后，随访患者双下肢水肿消失，行走无不适。

按：特发性水肿现代医学病因至今不明，其临床症状多，且易于反复。从病理生理角度而言是水盐代谢紊乱，细胞外液在皮下异常增多。从中医而言，水肿是全身气化功能障碍的一种表现，病本在肾，肾阳不足，阳不化气，脾虚土不制水，致水液停聚，泛溢肌肤。

本案患者年已古稀，肾气虚损，日久水液输布失常。其双下肢浮肿、尿频、下肢皮肤湿冷、舌淡胖有齿痕、舌底脉络迂曲、苔白、脉沉滑等，符合阳和汤阳虚寒凝、水不化气之象；另外，患者全身困重、大便溏为脾虚湿困之象。方中以鹿角胶、熟地黄为君药，滋补阳气，使阳气复，则生化无穷；肉桂、干姜专事温补，阳化气则推动全身津液合理输泄，不至泛溢肌肤；麻黄宣肺开腠理、通调水道；芥子消痰化浊，痰浊消则水液输布无碍；五皮饮中陈皮、大腹皮、茯苓皮健脾利水消肿。药后浮肿减轻，但舌淡胖、苔微白、脉沉，可见体内阳气仍未完全恢复，乃增大熟地黄、陈皮等，加强温补行气利水功效，气行则水利，水液代谢正常，排泄有处，故于补阳中加强利水功能，每每奏效。

2 体会

阳和汤原为下肢阴疽而设，具有补而不滞、温而不燥特点，正如《外科证治全生集》自序言：“阳和一转，则阴分凝结之毒，自能化解。”其主治证属阳虚寒凝证候。《增广太平惠民和剂局方》“风湿客搏，脾经受湿，致四肢肿满，绕脐胀闷……并皆治之。”阐述了五皮饮在皮水中的适用特点。上述3个案例虽病症各异，但其内在病机乃脾肾阳虚水泛。应用阳和汤合五皮饮化裁乃异病同治。临证需紧紧抓住阳虚寒凝证、脾虚皮水证，合理运用温补、利水之品。若血瘀明显者，可加丹参20 g、皂角刺15 g以通络散结消肿；老年患者往往阳虚明显，可重用鹿角胶30 g或巴戟天20 g、淫羊藿20 g温补阳气；水肿严重者，可加桂枝15 g、泽泻15 g以温阳利水；疼痛明显者，可加延胡索30 g、川芎30 g以行气止痛。总之，只有辨证准确，随症加减，才能得心应手，取得满意疗效。

参考文献：

[1] 陈奇.中成药与名方药理及临床应用[M].北京：人民卫生出版社，1998：915.

[2] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准：ZY/T 001.1～001.9-94[S].南京：南京大学出版社，1994：54.

[3] 王海珍.陈淑长治疗股肿经验[J].山东中医杂志，2008，27（2）：130- 132.

[4] 白广德.中西医结合治疗下肢深静脉血栓形成疗效观察[J].广西中医药，2001，24（6）：33-34.

[5] 许保华，田晓朴，刘韧，等.脉络通颗粒治疗深静脉血栓形成100例[J].中医研究，2009，22（4）：28-29.

（收稿日期：2017-06-30）

（修回日期：2017-08-27；编辑：梅智胜）