脑出血的临床疗效对比

吴旺春 陈水钰 彭演国 季学成

[摘要] 目的 探討开颅血肿清除术与微创钻孔引流术治疗高血压脑出血的临床疗效。 方法 方便选取2010年5月—2016年9月入住该院神经外科的高血压脑出血患者56例，采用开颅血肿清除术的对照组患者30例，微创钻孔引流的实验组患者26例，比较两组患者术后3个月ADL分级、术后病死率及并发症情况。结果 术后两组生存患者3个月ADL分级比较，实验组Ⅰ～Ⅲ级者为18例（75%），开颅组为11例（44%），两组ADL分级比较，差异有统计学意义（χ2=4.871，P<0.05）。实验组肺部感染发生率34.6%，对照组63.3%，两组肺部感染发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。死亡率实验组7.7%、对照组16.7%，术后再出血发生率实验组11.5%、对照组16.7%，应激性溃疡发生率实验组7.7%、对照组13.3%，脑梗塞发生率实验组3.8%、对照组16.7%，两组患者死亡率及术后再出血、应激性溃疡、脑梗塞发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 微创钻孔引流术对高血压脑出血具有较好的治疗效果，且在一定程度上优于开颅血肿清除术。

[关键词] 微创钻孔引流术；开颅血肿清除术；高血压脑出血；ADL评分

[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）03（a）-0073-03

Comparison of the Clinical Efficacy of Craniotomy Hematoma Removal and Minimally Invasive Drilling and Drainage in the Treatment of Hypertensive Intracerebral Hemorrhage

WU Wang-chun， CHEN Shui-yu， PENG Yan-guo， JI Xue-cheng

Department of Neurosurgery， Mindong Hospital Affiliated to Fujian Medical University， Fuan， Fujian Province， 355000 China

[Abstract] Objective This paper tries to discuss the clinical efficacy of craniotomy hematoma removal and minimally invasive drilling drainage in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage. Methods 56 cases of patients with hypertensive cerebral hemorrhage from May 2010 to September 2016 in this hospital were convenient selected and divided into two groups. The control group of 30 cases received craniotomy hematoma removal surgery， while the experimental group of 26 cases underwent minimally invasive drainage. The ADL， mortality and complications in three months after surgery were observed and recorded. Results Three months after the operation， the ADL grade of the two groups of survival patients was compared， 18 cases（75%） in the experimental group I to grade III and 11（44%） in the craniotomy group. The two groups ADL grading were compared（χ2=4.871， P<0.05）， and their difference was statistically significant. The incidence of pulmonary infection in the experimental group was 34.6%， and the control group was 63.3%. There was a significant difference in the incidence of pulmonary infection between the two groups（P<0.05）. The mortality was 7.7% in the experimental group and 16.7% in the control group. The incidence of rehaemorrhagia after operation was 11.5% in the experimental group and 16.7% in the control group. The incidence of stress ulcer was 7.7% in the experimental group and 13.3% in the control group. The incidence of cerebral infarction was 3.8% in the experimental group and 16.7% in the control group. There was no significant difference in the rate of mortality， postoperative rehaemorrhagia， stress ulcer and cerebral infarction between the two groups（P>0.05）. Conclusion Minimally invasive drilling and drainage has a good therapeutic effect on hypertensive intracerebral hemorrhage and is superior to craniotomy hematoma evacuation to a certain extent.

[Key words] Minimally invasive drilling and drainage； Craniotomy hematoma removal； Hypertensive intracerebral hemorrhage； Index of ADL

高血压脑出血（Hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是指由高血压病引起的非外伤性脑实质内出血，其具有致残率高、病死率高和预后差的特征[1]。随着我国人口老龄化的不断加剧，高血压脑出血的发病率逐年升高，并趋向年青化，对人们的生命健康和生活质量产生了严重影响[2]。高血压脑出血后一系列病理生理变化引起的颅内压增高是导致患者死亡和致残的主要原因，外科手术治疗能及时消除血肿、解除颅内高压、改善神经功能[3]。目前常用的手术方法有：开颅手术与微创钻孔引流术[4]。采用临床对照研究，方便选择2010年5月—2016年9月住院的56例高血压脑出血患者作为研究对象，采用两种手术方法进行治疗，分析两种治疗手段的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取入住该院神经外科的脑出血患者，根据入组标准：①所有患者均有高血压病史；②经头颅CT确诊为自发性脑出血（排除外伤）；③根据患者病情及采用多田公式测试的出血量，均有明确手术指征。同时除外脑动脉瘤、肿瘤或血管畸形引发的脑出血[5]；大脑半球外的小脑、脑干等部位出血；脑疝、呼吸及循环衰竭；严重的基础疾病；凝血功能障碍；无法获取完整病例资料者。最终得到符合标准的高血压脑出血患者56例，采用回顾性病例对照研究，试验组26例，男13例，女13例；平均年龄（54.8±3.6）岁；出血部位：基底节出血15例，丘脑出血8例，大脑皮质出血3例，其中破入脑室6例。CT显示平均血肿量为 （38.63±5.22）mL。对照组30例，男16例，女14例；平均年龄（54.1±4.2）岁；出血部位：基底节出血16例，丘脑出血10例，大脑皮质出血4例，其中破入脑室7例。CT显示平均血肿量为（39.47± 5.53）mL。两组患者在性别、年龄、出血部位、出血量等方面进行比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 实验组 采用微创钻孔引流联合尿激酶溶解术：根据头颅CT检查选择血肿距离颅骨最近、血肿层面最大、无大血管经过的区域，测量血肿中心距离颅骨的距离，在全麻下颅骨钻孔，用脑室外引流管行血肿腔穿刺引流，术中抽吸大部分血肿，术后血肿腔分次注入尿激酶，复查颅脑CT，血肿<10 mL后拔管。

1.2.2 对照组 采用开颅血肿清除+去骨瓣减压术：根据颅脑CT定位血肿位置，在全麻下采用标准去骨瓣切口或马蹄瓣切口，以血肿最靠近脑皮质同时避开血管及重要结构的原则进入血肿腔，彻底清除血肿、双极电凝止血，血肿清除后腔内留置引引流管。

两组患者中血肿破入脑室者均行脑室外引流术，两组患者术后予镇静、脱水降颅压、调节控制血压、抗感染、营养支持等处理。

1.3 观察指标

比较两组生存患者术后3个月ADL分级[6]（表1）、术后病死率及并发症情况。

1.4 统计方法

采用SPSS 23.0统计学软件进行数据处理，计量资料以（x±s）表示，采用独立样本t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组生存患者术后3个月ADL分级比较

两组生存患者术后3个月ADL分级比较，差异有统计学意义（χ2=4.871，P<0.05），见表2。

2.2 并发症及死亡率情况比较

实验组死亡率7.7%，对照组死亡率16.7%，两组患者死亡率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。兩组患者术后再出血、应激性溃疡、脑梗塞发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。实验组肺部感染发生率低于对照组（P<0.05）。见表3。

3 讨论

高血压脑出血所致的血肿占位效应、血肿分解产物和脑组织损害释放出的血管活性物质可导致脑水肿、颅内高压，进而引起脑循环和脑代谢障碍，造成脑组织损害，是导致患者病情恶化的重要因素[2，7]。有研究表明，脑出血后由于血清蛋白、凝血酶等的毒性作用，血肿周围脑组织出现水肿，且脑组织的坏死随时间增加逐步加重。因此，早期清除血肿、减轻脑水肿、缓解颅内高压、减少继发性脑损伤是改善患者预后的有效手段[8]。

目前高血压脑出血的手术治疗临床上主要采取两种方法：开颅血肿清除术与微创钻孔引流术。开颅血肿清除能在直视下清除血肿及坏死脑组织，迅速解除占位效应，降低颅内压，血肿清除较彻底，减压充分，且止血可靠[9]。但该方式手术时间长，感染风险增加，脑组织长时间暴露，术中牵拉、电凝等容易造成正常脑组织损伤，术后脑组织水肿反应较重，进一步造成神经功能受损。微创钻孔引流术，可在局麻或基础麻醉下进行，操作简单，手术时间短，创伤小，不易损伤正常血管及脑组织，适合年老体弱及合并心肺疾病的患者[10]。该方式的缺点是无法直视下止血，不能一次性清除血肿，减压效果有时不满意。

随着医学的发展，外科微创理念不断深入，手术后患者的生活质量日益受到关注。该研究中，术前两组患者各方面差异无统计学意义（P>0.05）。术后两组生存患者3月ADL分级比较，实验组Ⅰ～Ⅲ级者为18例（75%），开颅组为11例（44%）， 两组ADL分级比较，差异有统计学意义（χ2=4.871，P<0.05），说明微创钻孔引流较开颅血肿清除能更好的减轻术中、术后脑组织的损伤，有效改善患者神经功能缺损。实验组肺部感染发生率34.6%，对照组63.3%，两组肺部感染发生率比较，差异有统计学意义。微创钻孔引流术手术时间、麻醉时间短，术中损伤轻，可一定程度上降低肺部感染发生率。董伟等[11]的实验结果中，术后生存患者3月ADL分级：实验组Ⅰ～Ⅲ级者为40例（86.96%），开颅组为30例（68.18%）， 两组ADL分级比较差异有统计学意义（χ2=4.586，P<0.05），且两组肺部感染发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05），与该次实验结果类似。死亡率实验组7.7%、对照组16.7%，术后再出血发生率实验组11.5%、对照组16.7%，应激性溃疡发生率实验组7.7%、对照组13.3%，脑梗塞发生率实验组3.8%、对照组16.7%，两组患者死亡率及术后再出血、应激性溃疡、脑梗塞发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

综上所述，微创钻孔引流术对高血压脑出血具有较好的治疗效果，能较好的恢复患者神经功能，手术时间短，并发症少，在一定程度上优于开颅血肿清除术。

[参考文献]

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（收稿日期：2017-12-03）