针刺配合下肢肌肉链训练治疗膝骨性关节炎的临床研究

刘道东，张朝驹，李孝林，万 安

(1.荆州市中医医院，湖北 荆州 434000；2.长江大学医学院,湖北 荆州 434000)

膝关节骨性关节炎(KOA)是一种慢性、退行性关节炎疾病。膝关节骨性关节炎的发病率随年龄的增高而有所增加，60岁以上人群的发病率高达50%以上[1]。临床的主要症状有关节功能障碍、局部疼痛，可伴肿胀及积液，严重的可伴有关节绞索及关节畸形。膝关节骨性关节炎会影响患者下肢的行走、站立等功能，严重影响患者的生活质量。因此，安全、有效的治疗方法是大家一直探寻的方向。近年来国内外研究者提出，将运动疗法作为膝关节骨性关节炎患者康复治疗的首选,认为运动疗法不仅可以减轻膝关节疼痛，还可以改善关节功能状态，对于延缓手术干预具有积极意义[2]。本研究旨在研究针刺配合下肢肌肉链训练对膝骨关节炎疗效的促进作用，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

收入我科自2015年2月—2016年6月收治住院的膝骨性关节炎患者86例，其中男性28例，女性58例，年龄55～84岁，病程1～355月。按随机数字表法分成两组，针刺组43例,男性13例，女性30例，年龄(70.44±8.44)岁，病程(97.19±107.20)月；联合组43例，男性15例，女性28例，年龄(71.91±8.83)岁，病程(93.86±95.02)月。两组患者的一般资料比较，差异均无统计意义(P>0.05)，组间具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 根据2007年《骨关节炎诊治指南》中关于膝骨关节炎诊断标准制定：①膝关节疼痛反复疼痛至少1个月；②在站立或负重位下的X线片可见关节间隙变窄，关节缘有骨赘形成，软骨下骨硬化以及囊性变；③关节液(至少2次)黏稠、清亮，WBC<2 000个/mL；④患者年龄在40岁以上；⑤每天的晨僵时间少于30 min；⑥膝关节活动时可们及骨摩擦音或骨擦感。符合①+②条或①+③+⑤+⑥条或①+④+⑤+⑥条可诊断膝骨关节炎。

1.2.2 中医诊断标准 中医参照骨痹的诊断标准[3]：①初起膝关节隐隐作痛，可伴有屈伸不利，活动后缓解，天气变化加重，病程长、缠绵反复；②起病隐匿，病程缓慢，以中老年人多见；③膝关节可见肿胀、积液，活动时伴有喀嚓声或磨擦声；④X线可提示关节间隙狭窄、软骨下骨质硬化，关节面边缘可见唇样改变，多有骨赘形成，以及骨质疏松。

1.3 纳入标准

符合上述中、西医诊断标准；没有影响运动的基础心肺功能疾病，近3个月未使用其他干预方法；沟通后签署同意治疗书。

1.4 排除标准

不符合纳入标准；患有严重心、脑、肾以及精神疾病；不能全程参与实验的。

2 治疗方法

2.1 常规治疗

两组患者在治疗过程中均进行常规药物治疗:硫酸氨基葡萄糖胶囊(国药准字H20041316，浙江海正药业股份有限公司，0.314 g×24粒)1次1～2粒，每日3次；扑热息痛(国药准字H21020448，东北制药集团沈阳第一制药厂，0.3 g×12片)1次1片，每日1次。同时制动休息，并加强健康宣教，增强患者治愈疾病的信心，以取得患者的配合。

2.2 针刺组

针刺组在常规治疗的同时，采用针刺治疗。选取内、外膝眼和血海、阳陵泉、足三里、阴陵泉、阿是穴进行针刺，平补平泻法，得气后留针15 min，留针期间每5 min顺时针行针2次。另取膝痛穴，在双侧曲池外25 mm处，向尺骨鹰嘴方向斜刺65 mm左右，得气后快速出针，患膝对侧膝痛穴取穴。同时给予患肢对侧内关穴留针30 min，患肢屈伸旋转运动膝关节。针刺隔日1次，7次为1个疗程，进行3个疗程。随访6个月。

2.3 联合组

联合组在针刺组治疗的基础上配合下肢肌肉链训练，后侧链(通过坐位体前屈进行牵拉腘绳肌-小腿三头肌)；前侧链(俯卧位牵拉股四头肌-胫骨前肌)；外侧链(通过侧身外展下肢牵拉臀大肌-阔筋膜张肌-髂胫束-腓骨长、短肌)；分别做等张收缩训练。第1个疗程3周，抗重力等张收缩维持30 s，10次为一组，20组/天。第2个疗程2周，各条链抗重力抗阻力等张收缩(负重2 kg大米)维持40 s，15次为一组，20组/天。第3个疗程1周，各条链抗重力抗阻力等张收缩(负重3 kg大米)维持45 s，20次为一组，25组/天。随访6个月。

3 疗效观察

3.1 观察指标

疗效判定标准：参照《中药新药临床研究指导原则》[4]。显效：临床全部症状消失，关节功能基础恢复，能参加正常工作和生活;有效：主要症状明显减轻，关节功能有明显进步，工作能力或生活自理有所改善;无效：疼痛虽减轻，但关节功能障碍无明显改善。

VAS疼痛评分：将一条10 cm的直线等分为10等分，每一等分为1分。一端0分为无痛，另一端10分为难以忍受的剧痛。

采用Lysholm膝关节评分标准[5]:从疼痛、肿胀、爬楼梯、下蹲、行走以及稳定等方面观察患者情况。跛行5分、疼痛25分、支撑5分、交锁15分、不稳定25分、肿胀10分、爬楼梯10分、下蹲5分,满分100分，分数越高效果越好。

3.2 统计学分析

3.3 治疗结果

3.3.1 两组患者治疗后疗效比较 联合组患者治疗后的总有效率为95.35%，高于针刺组的81.40%，差异有统计学意义，P<0.05。见表1。

表1 两组患者治疗后疗效比较 (例)

3.3.2 两组患者治疗前后VAS疼痛评分比较 两组治疗前VAS疼痛评分无统计学差异，P>0.05；治疗后两组VAS疼痛评分都较治疗前明显降低，差异有统计学意义，P<0.05；治疗后，联合组VAS疼痛评分较针刺组更低，差异有统计学意义，P<0.05。见表2。

表2 两组患者治疗前后VAS疼痛评分比较

3.3.3 两组治疗前后Lysholm膝关节评分比较 两组患者治疗后的Lysholm膝关节评分(包括跛行、疼痛、支撑、交锁、不稳定、肿胀、爬楼梯、下蹲、总分)明显均较治疗前提高，差异具体有统计学意义(P<0.05)；且联合组治疗后的评分较针刺组更高，差异具体有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后Lysholm膝关节评分比较

3.3.4 6个月后两组Lysholm膝关节评分比较 随访6个月，发现6个月后联合组的Lysholm膝关节评分(包括跛行、疼痛、支撑、交锁、不稳定、肿胀、爬楼梯、下蹲、总分)明显高于针刺组，差异具体统计学意义(P<0.05)。见表4。

3.3.5 随访期间两组复发情况比较 随访期间联合组的复发人数及次数明显少于针刺组，差异具体统计学意义(P<0.05)。见表5。

表4 6个月后两组患者Lysholm膝关节评分比较

表5 随访期间两组复发情况 [n(%)]

4 讨论

膝关节骨性关节炎是一种退行性改变，目前早期的治疗有口服镇痛药、氨基葡萄糖，中医治疗方法有针灸、中药外敷等。而运动疗法作为一种积极主动的治疗方法逐渐被认可。运动疗法不仅可以减轻膝关节疼痛，还可以改善关节功能状态，对于延缓手术干预具有积极意义。

目前针对膝关节骨性关节炎的运动训练，以股四头肌的训练为多见[6]。在膝关节中股四头肌的力量，是决定其运动的一个主要因素[7]。Alnahdi等[8]通过Meta研究认为，股四头肌的损伤是引发膝关节骨性关节炎的一个根本原因，与臀肌、小腿三头肌也有关系膝骨关节炎患者患侧股四头肌的协调性减退。膝骨性关节炎的肿胀、炎症、疼痛以及本体感觉减退等因素,可能引起股四头肌的神经控制策略的变化。最常见的比如股内外侧肌力的不平衡、股四头肌激活延迟等，从而导致股四头肌的协调性出现偏差。传统的运动疗法关注点往往单一，缺乏整体观。人体是统一整体，故在处理时应该具有整体思维，从肌肉链以及运动模式的整体观进行指导训练。

肌肉链训练将人体运动视为一个动力链运动，更加注重人体动力链的整体作用，避免单一地训练某一块肌肉的力量[9]。通过对患者进行功能评估，找到其中不足的一环进行加强，同时对过分紧张的一环进行放松干预，从而使整条肌肉链达到平衡，增强其功能。这种系统的训练方法已经在国外取得广泛的认可。美国国家运动医学学会将其定义为“连接神经、骨骼和肌肉的所有运动及相互关系”。将其分为开链运动和闭链运动两种。在膝关节骨性关节炎的发展中，膝关节的疼痛会逐渐加重，同时伴发功能障碍，久之会引起髋关节、踝关节的紊乱。进而影响骨盆的、躯干的功能，严重的可伴发全身协调性丧失[10]。有研究表明[11]，对于膝关节周围肌肉的改善，可以促进膝关节的平衡及协调能力，并且有助于改善局部血液循环，促进水肿消除，有利于代谢废物的排除，从而减轻疼痛，消除炎症反应。但不同研究[12]中膝关节在功能改善及疗效差异较大，笔者认为这与运动疗法和患者的依从性有较大关系。

膝关节骨性关节炎在中医称为“膝痹”，多因肝肾亏虚，筋脉失养，外加风、寒、湿邪侵袭，留于膝部，阻碍经络气血运行，不通则痛。选穴内、外膝眼可以通利膝关节；阳陵泉为筋会，有通阳宣痹、强壮筋骨的功效；血海则能活血和营、疏通经络；足三里、阴陵泉能健脾化湿、行气通络；阿是穴疏通局部经络。膝痛穴是平衡针灸中治疗膝骨关节炎等膝痛症的一个常用特效穴。《素问·痿论》中提到：“治痿独取阳明”，内关穴取自手厥阴心包经，厥阴与阳明相对，手与足相对，故而选取内关穴治疗本病；同时结合左病右治、动静结合的治疗原则，进行患肢对侧取穴，留针运动。针灸治疗可调阴阳、和气血、通经络。血脉通畅则营卫调和，风寒湿邪亦无所居，则痹痛自除[13-14]。

总之，针刺配合下肢肌肉链训练对于膝骨性关节炎，具有非常好的治疗效果，而且简便易操作，值得在临床中推广运用。

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