曲美他嗪联合左卡尼汀对慢性心力衰竭病人血清ICAM-1、VEGF、Cystatin C、Hcy及左室功能的影响

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慢性心力衰竭是临床上常见的心血管疾病，发病率及死亡率极高，临床表现为呼吸困难、乏力、体液潴留、腹部或腿部水肿等症状，且病人持续存在心力衰竭状态，给病人的日常生活及健康带来了严重的威胁[1]。基础研究表明，大多数慢性心力衰竭病人存在心脏病史，血流动力学超负荷、炎症等，使机体心肌结构改变，影响心功能，最终发展为心力衰竭[2]。临床研究显示，改善病人的心功能、缓解心室结构重建、提高心肌细胞代谢是治疗的关键[3-4]。目前对于治疗该病的方法及药物较多，如血运重建、心脏移植等，但疗效未达到满意的效果。曲美他嗪是一种新型抗心肌缺血药物，能够保护细胞在缺血缺氧的情况下能量代谢，可延迟诱发缺血的发生，具有保护心肌细胞的作用。左卡尼汀为代谢类药物，改善病人的脂质代谢，促进心肌细胞代谢，能够改善心功能。本研究旨在探讨曲美他嗪联合左卡尼汀对慢性心力衰竭病人治疗疗效及其作用机制。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2014年6月—2015年6月我院90例慢性心力衰竭病人，均符合慢性心力衰竭诊断标准[5]：乏力、呼吸急促困难、心跳加速、肺部啰音、胸腔积液。纳入标准：肝、肾功能正常；无恶性肿瘤疾病等；无内分泌系统疾病；配合研究病人；血糖、尿常规正常者。排除标准：有急性心肌梗死、阻塞性肺疾病等相关疾病；自身免疫性疾病；严重心律失常；精神疾病。本研究家属及病人均签署知情同意书，且经医院伦理委员会许可，按抽签法分组，每组45例。对照组男24例，女21例；年龄55岁～80岁(68.38岁±4.28岁)，病程1年～6年(3.75年±1.21年)；心功能Ⅱ级14例，Ⅲ级20例，Ⅳ级11例；冠心病20例，高血压14例，心肌病11例。试验组男26例，女19例；年龄56岁～80岁(67.09岁±4.17岁)；病程1年～5年(3.08年±1.93年)；心功能Ⅱ级15例，Ⅲ级21例，Ⅳ级9例；冠心病19例，高血压13例，心肌病13例。两组临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 两组病人入院后均给予常规基础对症治疗，包括营养支持、吸氧、强心、利尿、纠正电解质紊乱，采用阿司匹林、硝酸酯类、他汀类药物。对照组在此基础上采用左卡尼汀注射液(东北制药集团沈阳第一制药有限公司，规格5 mL批号：20140103)治疗，每次2.0 g加入0.9%氯化钠注射液250 mL中静脉输注，每日1次。试验组在常规治疗上采用曲美他嗪联合左卡尼汀治疗，左卡尼汀用法同对照组，曲美他嗪(北京万生药业有限责任公司；批号：20140211，规格20 mg)每次20 mg，每日3次。两组治疗疗程均为3个月。

1.3 观察指标

1.3.1 急性生理学与慢性健康状况(APACHE-Ⅱ)评分 记录两组治疗前后的生理指标，包含12项生理参数，采用APACHE-Ⅱ评分进行评估，分值越高表示病情越严重。

1.3.2 心功能指标检测 采用彩色多普勒超声对两组治疗前后左室舒张末期内径(LVEDD)、左室收缩末期内径(LVESD)、左室射血分数(LVEF)进行检测。

1.3.3 血清指标检测 于治疗前后采集静脉血，离心分离血清等待检测，采用酶联免疫法检测细胞间黏附分子-1(ICAM-1)、血管内皮生长因子(VEGF)、胱抑素-C(Cystatin C)、同型半胱氨酸(Hcy)等。ICAM-1试剂盒为上海越研生物科技有限公司提供；Cystatin C、Hcy试剂盒为武汉博士德生物工程有限公司提供；VEGF试剂盒为上海阳光试剂有限公司提供。

1.3.4 临床疗效[6]显效：临床症状完全消失，心功能改善2级；有效：临床症状有所改善，心功能改善1级为；无效：临床症状及心功能无变化。

1.3.5 不良反应 对两组病人心电图、肝肾功能、血尿常规等进行定期检测，并对不良反应进行记录。

2 结 果

2.1 两组心功能指标比较 两组治疗前LVEDD、LVESD、LVEF水平差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后两组LVEDD、LVESD水平均显著降低，LVEF水平均升高，且试验组改善程度更显著(P<0.05)。详见表1。

表1 两组心功能指标比较(±s)

2.2 两组血清ICAM-1、VEGF、Cystatin C、Hcy水平比较 两组治疗前ICAM-1、VEGF、Cystatin C、Hcy水平差异均无统计学意义(P>0.05)，治疗后两组ICAM-1、VEGF、Cystatin C、Hcy水平均显著降低，且试验组降低程度更显著(P<0.05)。详见表2。

表2 两组血清ICAM-1、VEGF、Cystatin C、Hcy水平对比(±s)

2.3 两组APACHE-Ⅱ评分比较 两组治疗前APACHE-Ⅱ评分差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后，两组APACHE-Ⅱ评分均显著降低，且试验组降低程度更显著(P<0.05)。详见表3。

2.4 两组不良反应发生率 试验组不良反应总发生率为15.55%，对照组不良反应总发生率为22.22%，试验组略低于对照组(P>0.05)。详见表4。

表3 两组APACHE-Ⅱ评分比较(±s) 分

表4 两组不良反应发生率比较 例(%)

2.5 两组治疗疗效情况 试验组总有效率为91.11%，对照组总有效率为71.11%，试验组显著高于对照组(P<0.05)。详见表5。

表5 两组治疗疗效情况比较 例(%)

3 讨 论

当心肌处于缺血缺氧状态时，会使心肌能量代谢链发生改变，心肌细胞及收缩力会出现下降，无法满足正常的代谢需求，钙离子和钠离子等超载，使心肌细胞发生酸中毒，从而引发心力衰竭[7-8]。心室重塑是心力衰竭发生的基本发病机制，其可加剧心肌损伤，影响心功能[9]。且近年来大量研究认为，炎症、高血压、高血糖、高血脂等危险因素也在心肌重构中起着促进作用，炎症细胞可改变心肌结构，引起心肌纤维化，对病人的心脏功能造成影响[10]。随着时间的变化，该病的发生率也呈逐年上升趋势，对人类的健康造成较大威胁。改善病人的心肌能量代谢，促进保护心肌细胞的内部结构，能够提高病人的心肌收缩功能和舒张功能，从而达到缓解心力衰竭的目的[11]。左卡尼汀是机体能量转运的天然物质，能够在较短的时间内恢复病人的心肌状态，改善心肌代谢，减少脂肪代谢物，增强清除自由基能力，能够有效改善心功能及结构，缩小心肌梗死面积[12]。本研究结果显示，两组病人采用左卡尼汀治疗后，心功能指标LVEDD、LVESD、LVEF水平均较治疗前得到改善。表明左卡尼汀能够优化心肌细胞代谢，达到充足的血流灌注，从而缓解心室结构重塑。

曲美他嗪属于心肌代谢类药物，可直接作用于心肌细胞，能够对其进行有效调节，在提高心脏供血效率以及心肌缺血灌注时钙离子、钠离子转运的同时，还可降低心肌耗氧量[13]。在Jacob等[14]研究中显示，曲美他嗪能够促进细胞膜磷脂合成，保护病人的细胞膜，改善心肌细胞环境，改善心功能，有利于预后。本研究显示，采用联合曲美他嗪治疗的病人心功能指标LVEDD、LVESD、LVEF水平及治疗疗效优于采用单独左卡尼汀治疗的病人。说明两者联合治疗的疗效显著优于单独药物治疗，能够有效改善心功能，保护心肌细胞，缓解病情的发展。本研究APACHE-Ⅱ评分结果显示，采用联合曲美他嗪治疗的病人评分改善情况更佳，联合治疗对病人的临床症状改善情况更显著。通过对不良反应发生率情况观察，两组无显著差异。曲美他嗪未增加不良反应的发生率，具有一定的安全性。

国内外研究表明，慢性心力衰竭病人的炎症因子水平显著高于正常人。ICAM-1是介导黏附反应的重要黏附分子[15]，通过对其检测可了解机体的炎性反应情况，ICAM-1具有增强炎性细胞和内皮细胞的黏附作用，提高炎性反应，增加血栓风险，可加重心肌缺血情况，促进心室重塑，破坏心功能。李学远等[16]研究表明，ICAM-1在冠心病或心力衰竭病人中均显著升高。Cystatin C在正常情况下表达较稳定，当心力衰竭时，心肌细胞会释放Cystatin C[17]。其可促进心室壁增厚，参与炎症反应，与心室重构呈正相关，还可促进Hcy生成[18]。Hcy是心血管疾病发病的一个独立危险因子，可释放氧自由基，对血管内皮造成损伤，还可促进凝血因子和炎症因子的表达[19]。VEGF可作为检测心肌细胞的检测因子，其与心肌受损程度呈正相关，高水平表达表明其促进侧支血管的形成，对临床诊断治疗评估具有一定价值[20]。本研究显示，采用联合曲美他嗪治疗的病人血清ICAM-1、VEGF、Cystatin C、Hcy水平显著低于采用单独左卡尼汀治疗的病人，两者联合治疗能够更进一步降低炎症因子表达及危险性，保护心肌细胞，有利于预后。

曲美他嗪联合左卡尼汀治疗慢性心力衰竭疗效显著，能够有效改善心肌细胞，恢复心功能，促进血流灌注，可显著降低血清ICAM-1、VEGF、Cystatin C、Hcy水平，避免心室重塑，改善病人的预后。

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