不同剂量右美托咪定对脑功能区肿瘤手术患者苏醒质量的影响*

付葵

[武汉大学附属同仁医院（武汉市第三医院） 麻醉科，湖北 武汉430060]

脑功能区手术患者苏醒期间麻醉逐步变浅，吸痰﹑拔管操作及疼痛易导致不良应激反应，严重威胁患者健康及生命安全[1-2]。有研究报道，脑功能区肿瘤患者术后躁动发生率达31.4%，其中手术操作为其独立危险因素[3-4]。躁动发生机制与苏醒期间窒息程度密切相关[5-6]。右美托咪定（Dexmedetomidine, Dex）是高选择性α2受体激动剂，能使全身麻醉患者苏醒期间血流动力学更稳定，且不延长恢复时间，不良反应发生率也大幅度降低[7-8]。Dex肌内注射生物利用度高﹑起效快﹑维持时间长，是方便有效的给药途径[9]。但有关Dex在脑功能区肿瘤手术患者苏醒期肌内注射剂量的报道尚少。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2016年4月1日-2017年5月31日在武汉大学附属同仁医院行脑功能区手术的患者88例。其中，男性48例，女性40例；年龄24～56岁，平均（37.2±11.4）岁；体重52～79 kg，平均（59.5±6.8）kg；美国麻醉医师协会（American Society Of Anesthesiologists, ASA）Ⅰ或Ⅱ级。将患者分成Dexl组﹑Dex2组﹑Dex3组及对照组，每组22例。本研究经本院伦理委员会批准通过。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 所有患者为当天首台手术患者；所有纳入患者或家属均知情同意，并签署同意书。

1.2.2 排除标准 近1个月内服用非甾体抗炎药或糖皮质激素；严重代谢性疾病或肝肾功能异常；严重心律失常；术前1周内使用镇静药物；既往患有神经肌肉系统疾病。

1.3 麻醉

1.3.1 麻醉诱导 丙泊酚1.5～2.5 mg/kg﹑阿曲库胺0.5～1.0 mg/kg﹑芬太尼2.0～3.0μg/kg﹑咪达唑仑0.05～0.10 mg/kg，面罩正压通气90 s后，气管插管，调节呼吸参数，保持呼气末二氧化碳（end-tidal carbon dioxide pressure, PETCO2）40 ～ 45 mmHg。

1.3.2 麻醉维持 瑞芬太尼和阿曲库铵均为0.2μg～ 0.3μg/（kgmin）﹑泵注丙泊酚 5～ 8 mg/（kg·h），血压维持在±30%诱导前之间。手术结束前15min，Dex1组﹑Dex2组﹑Dex3组患者分别给予1.0﹑1.5和2.0μg/kg Dex三角肌肌内注射，给予对照组等量生理盐水肌内注射。颅腔关闭后结束泵注瑞芬太尼和阿曲库铵，术毕停止丙泊酚泵注。

1.4 观察指标

观察并记录麻醉前（T0），给药前（T1），给药后5（T2）﹑10（T3）和 15min（T4），拔管时（T5），以及拔管后 5（T6）﹑15（T7）和 30min（T8）的舒张压（diastolic blood pressure, DBP）﹑有创动脉收缩压（systolic blood pressure, SBP）﹑心率（heart rate, HR）和血氧饱和度（blood oxygen saturation, SpO2）。观察记录从手术结束到自主呼吸恢复﹑睁眼﹑拔管时的时间间隔。

采用视觉模拟评分法（visual analogue scale, VAS）及Ramsay评分评估不同时刻（T6﹑T7﹑T8）疼痛﹑镇静状态；放射免疫法测定不同时刻（T0﹑T1﹑T3﹑T5）外周静脉血浆皮质醇（Cortisol, COR）水平。

不良反应发生包括恶心﹑躁动﹑心动过速（＞100次/min）﹑心动过缓（＜50次/min）﹑血压升高（血压升高＞麻醉前30%或＞160/95 mmHg）。

1.5 统计学方法

数据分析采用SPSS 19.0统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用单因素方差分析或重复测量设计的方差分析，两两比较用LSD-t检验；计数资料以构成比或率表示，比较用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

Dex1组﹑Dex2组﹑Dex3组与对照组在性别﹑年龄﹑体重﹑术中出血量﹑手术时间及ASA分级方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 血流动力学

2.2.1 SpO2Dex1组﹑Dex2组﹑Dex3组﹑对照组在 T0﹑T1﹑T3﹑T5时的 SpO2比较，采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点的SpO2有差别（F=3.681，P=0.031）；②各组的SpO2无差别（F=1.424，P=0.248）；③各组的SpO2变化趋势无差别（F=0.686，P=0.507）。见表 2。

2.2.2 HR Dex1组﹑Dex2组﹑Dex3组﹑对照组在T0﹑T1﹑T3﹑T5时的HR比较，采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点的HR有差别（F=5.693，P=0.001），T3时间点最低；②各组的HR无差别（F=1.232，P=0.303）；③各组的HR变化趋势无差别（F=1.613，P=0.207）。见表 2。

2.2.3 血压 Dex1组﹑Dex2组﹑Dex3组﹑对照组在T0﹑T1﹑T3﹑T5时的血压比较，采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点的血压无差别（F=0.446，P=0.642）；②各组的血压无差别（F=1.438，P=0.245）；③各组的血压变化趋势无差别（F=0.984，P=0.380）。见表 2。

2.3 麻醉苏醒时间

Dex1组﹑Dex2组﹑Dex3组﹑对照组在自主呼吸恢复时间﹑唤醒时间及拔管时间方面比较，经单因素方差分析，差异有统计学意义（P＜0.05）。进一步两两比较经LSD-t检验，Dex1组﹑Dex2组与对照组在自主呼吸恢复时间﹑唤醒时间及拔管时间方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），仅Dex3组较对照组时间延长（P＜0.05）。见表 3。

表1 各组患者一般资料比较 （n =22）

表2 各组患者不同时间的血液动力学比较 （n =22，±s）

表2 各组患者不同时间的血液动力学比较 （n =22，±s）

SpO2/% 97.6±1.6 98.4±1.1 99.1±0.5 98.6±1.0 HR/（次 /min） 79.4±8.6 77.3±8.7 77.1±8.0 89.3±8.7 SBP/mmHg 132.4±10.1 129.5±9.3 131.2±10.6 147.9±9.3

表3 各组麻醉苏醒时间比较 （n =22，min，±s）

表3 各组麻醉苏醒时间比较 （n =22，min，±s）

Dex1 组 7.1±2.2 10.0±3.0 12.5±3.2 Dex2 组 7.1±2.5 10.3±3.2 13.1±3.3 Dex3 组 9.3±3.0 12.7±3.5 16.4±3.7对照组 7.4±2.8 9.4±3.1 12.5±3.4 F值 0.105 0.480 0.242

2.4 镇静、镇痛评分

2.4.1 Ramsay评分 Dex1组﹑Dex2组﹑Dex3组﹑对照组在T6﹑T7﹑T8时的Ramsay评分比较，采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点的Ramsay评分无差别（F=0.248，P=0.781）；②各组的Ramsay评分有差别（F=9.807，P=0.000），对照组最低，Dex3组最高；Dex组患者T6﹑T7时间点Ramsay评分较对照组高。③各组的Ramsay评分变化趋势无差别（F=1.552，P=0.220）。见表 4。

2.4.2 VAS评分 Dex1组﹑Dex2组﹑Dex3组﹑对照组在T6﹑T7﹑T8时的VAS评分比较，采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点的VAS评分无差别（F=0.100，P=0.999）；②各组的VAS评分有差别（F=8.016，P=0.000）；Dex3组最低，对照组最高；Dex组患者T6﹑T7时间点VAS评分较对照组低。③各组的VAS评分变化趋势无差别（F=5.867，P=0.521）。见表 4。

2.5 COR水平

Dex1组﹑Dex2组﹑Dex3组﹑对照组在T0﹑T1﹑T3﹑T5时的COR水平比较，采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点的COR水平有差别（F=5.994，P=0.004）；②各组的COR水平无差别（F=0.600，P=0.552）；③各组的COR水平变化趋势无差别（F=0.199，P=0.820）。见表 5。

2.6 不良反应发生率

Dex1组﹑Dex2组﹑Dex3组﹑对照组患者的躁动﹑血压升高﹑心动过速发生率比较，经χ2检验，差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组躁动﹑血压升高﹑心动过速不良反应发生率高于Dex2组和Dex3组（P＜0.05）。各组恶心﹑心动过缓发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表6。

表4 各组患者不同时间的镇静、镇痛评分比较 （n =22，分，±s）

表4 各组患者不同时间的镇静、镇痛评分比较 （n =22，分，±s）

Ramsay评分 1.62±0.51 1.68±0.49 1.77±0.53

表5 各组患者不同时间的COR水平比较 （n =22，μg/ml，±s）

表5 各组患者不同时间的COR水平比较 （n =22，μg/ml，±s）

Dex1 组 130.4±18.4 120.4±15.6 113.5±14.6 140.8±15.7 Dex2 组 133.5±17.8 122.7±14.8 103.7±13.9 110.4±14.8 Dex3 组 127.4±19.2 121.6±15.3 100.8±14.2 107.6±18.5

表6 各组不良反应发生率比较 [n =22，例（%）]

3 讨论

脑功能区肿瘤切除手术患者苏醒时，因手术所致的中重度疼痛及插管和气道内吸引等操作所致的刺激作用，致使患者产生较强烈的应激反应，导致出血﹑伤口裂开等严重的并发症发生率升高，同时也对患者的生理功能及近远期手术疗效产生不良影响。Dex因其呼吸抑制较轻，以及独特的镇静﹑镇痛﹑抗交感作用，成为全身麻醉患者苏醒期的理想镇静药。

有报道称全身麻醉手术结束前，静脉单次输注Dex能有效抑制吸痰及拔管等操作所导致的严重心血管反应，同时可降低躁动及呛咳等的发生率，而且拔管时间和苏醒时间不受影响[10]。国内相关研究揭示，全身麻醉下行甲状腺手术的患者，给予小剂量Dex能够有效抑制吸痰及拔管操作所导致的应激反应[11]。目前有关肌内注射Dex的研究较少，关于肌内注射最佳剂量的研究更少。国外有研究针对Dex不同给药途径的研究结果显示，采用肌内注射的方式给药能达到与静脉输注相似的生物利用度[12]，但该研究并未对肌内注射剂量进一步分析。

GROEBEN[13]和MASON等[14]研究发现，1μg/kg Dex肌内注射约需15min开始发挥镇静作用。因此，本研究采用术毕前15min进行Dex肌内注射，并以1μg/kg作为最低起始量。本研究结果显示，Dex1组和对照组在苏醒期间血压升高﹑HR增快，躁动增多，说明导管留置及气管拔管等刺激性操作对机体产生影响较大，严重时甚至可能危及生命[15]。Dex1组在拔管时SBP﹑DBP升高，但HR无明显变化，拔管后镇静﹑镇痛评分较对照组无差异，此时COR水平较对照组无差异，上述结果提示，术毕前肌内注射1μg/kg Dex对预防拔管时HR增加有一定作用，但血压在该剂量作用下影响较小，因此，术毕前肌内注射1μg/kg Dex并不是稳定苏醒期血流动力学及减少应激反应的理想剂量。

Dex3组拔管时SBP﹑DBP﹑HR低于对照组，但较麻醉前均无明显变化，拔管后血压﹑HR逐渐恢复至给药后水平，躁动﹑血压升高﹑心动过速的发生率较对照组降低，拔管时COR较T0时水平下降，低于对照组。上述结果提示，术毕前15min肌内注射1.5和2.0μg/kg Dex能有效地稳定患者苏醒时的血流动力学，同时降低应激反应的发生率。Dex3组自主呼吸﹑唤醒及拔管时间较对照组延长，Dex3组拔管后30min镇静评分仍高于对照组，说明术前肌内注射2μg/kg Dex在效力方面也能有效地稳定血流动力学，但因作用剂量大导致安全性大幅度降低，而且自主呼吸和拔管时间延迟。本研究中，Dex2组不仅血流动力学较对照组更为稳定，而且应激反应在较大程度上得以缓解，不良反应事件的发生也减少，且Dex1组﹑Dex2组及对照组在苏醒恢复时间方面无差异，拔管后SpO2无明显变化。本研究结果显示，肌内注射1.0～2.0μg/kg Dex能导致心动过缓，但发生率无差异，较大剂量肌内注射虽然会出现高血压等并发症，但是都能经处理后纠正。

综上所述，术毕前15min肌内注射1.5μg/kg Dex能促使脑功能区手术患者苏醒期的血流动力学更趋稳定，可减轻苏醒期应激反应，能有效改善脑功能区手术患者的苏醒质量。

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