1 141份住院患者病历不合理用药医嘱的柏拉图分析与干预

王 雨，郭 琪，陈 超

(辽宁省人民医院药学部，辽宁 沈阳 110016)

柏拉图分析法是一种将大量数据重组排列，从中找出主要影响因素，分清重点和一般，从而有区别地确定管理方式的一种分析方法。2017年辽宁省人民医院(以下简称“该院”)临床药师每月对住院患者用药医嘱进行抽样点评，对点评中发现的存在不合理用药医嘱的病历按问题类型统计，采用柏拉图法对每季度数据进行分析，确定临床合理用药管理重点，为制订和实施干预措施提供参考依据，取得了很好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

临床药师每月通过合理用药监测系统(prescription auto-matic screening system，PASS)对全院所有医师的出院患者病历用药医嘱进行随机抽样点评，每名医师抽取5份病历，不足5份则全部抽取。2017年1—9月共抽样点评病历11 882份，其中1 141份存在不合理用药医嘱。

1.2 方法

通过PASS系统对抽样病历用药医嘱进行预判，临床药师对所有预判有问题的病历进行人工点评。参照《处方管理办法》[1]《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》[2]《医院处方点评管理规范(试行)》[3]《北京市医疗机构处方专项点评指南(试行)》[4]、药品说明书及药物专论、临床指南等制订统一的点评标准，对住院患者病历用药医嘱的合理性进行点评[5]。对点评中发现存在不合理用药医嘱的病历按问题类型分类统计，按季度对数据进行柏拉图分析，对每个类型的病

历数降序排列，并计算出构成比和累计构成比，利用Excel 2007软件绘制柏拉图[6-7]。依据柏拉图分类原则，累计构成比为0～80%的因素，为主要因素；累计构成比为80%～90%的因素，为次要因素；累计构成比90%～100%的因素，为一般因素[5-6]。

2 结果

2.1 2017年1—9月该院各季度住院患者病历不合理用药医嘱类型分布

参考相关文献[7-8]，对2017年1—9月该院各季度住院患者病历不合理用药医嘱类型进行分类统计，结果见表1、图1。

表1 2017年1—9月该院住院患者各季度病历不合理用药医嘱类型分布Tab 1 Distribution of types of irrational medical orders in each quarter during Jan.-Sept. in 2017 in this hospital

图1 2017年1—9月该院住院患者各季度病历不合理用药医嘱类型分布Fig 1 Distribution of types of irrational medical orders in each quarter during Jan.-Sept. in 2017 in this hospital

2.2 柏拉图分析

2017年1—9月该院住院患者各季度病历不合理用药医嘱问题的柏拉图分析结果见图2—4。由图2—4可见，第1季度，未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物医嘱、用法与用量不适宜为主要因素，药品的用法、剂量等书写不规范或不清楚为次要因素，适应证不适宜、遴选的药品不适宜、有配伍禁忌或不良相互作用及药品剂型或给药途径不适宜为一般因素；第2季度，用法与用量不适宜、适应证不适宜及药品的用法、剂量等书写不规范或不清楚为主要因素，未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物医嘱为次要因素，遴选的药品不适宜、有配伍禁忌或不良相互作用及药品剂型或给药途径不适宜为一般因素；第3季度，适应证不适宜、用法与用量不适宜为主要因素，重复给药、未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物医嘱为次要因素，遴选的药品不适宜、其他用药不适宜、药品剂型或给药途径不适宜、有配伍禁忌或不良相互作用及药品的用法、剂量等书写不规范或不清楚为一般因素。

图2 第1季度病历不合理用药医嘱问题的柏拉图Fig 2 Pareto diagram of factors inducing irrational medical orders in the first quarter

图3 第2季度病历不合理用药医嘱问题的柏拉图Fig 3 Pareto diagram of factors inducing irrational medical orders in the second quarter

图4 第3季度病历不合理用药医嘱问题的柏拉图Fig 4 Pareto diagram of factors inducing irrational medical orders in the third quarter

2.3 2017年1—9月该院住院患者病历用药医嘱合理率

通过对点评发现的问题采取针对性的干预措施，该院住院患者病历用药医嘱合理率明显提高，由80.84%升至90%以上，且指标控制稳定，见图5。

图5 2017年1—9月该院住院患者病历用药医嘱合理率Fig 5 Rational rate of medication orders of inpatients in this hospital during Jan.-Sept. in 2017

3 住院患者不合理用药医嘱问题分析与干预措施

3.1 未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物医嘱

此类问题主要是医师越权开具特殊使用级抗菌药物，使用特殊使用级抗菌药物未做微生物标本检测，手术预防用抗菌药物品种的遴选不合理(如使用磺苄西林钠或头孢曲松钠他唑巴坦钠作为手术预防用药)。第1季度点评发现存在此类问题的病历330份，占该季度存在不合理用药医嘱总病历数的48.96%，为主要因素。分析此类问题发生的主要原因，一是医师对抗菌药物临床应用分级、手术预防性应用抗菌药物品种选择及相关管理规定不熟悉，需加强培训；二是缺少信息化管理手段，医院信息系统(hospital information system，HIS)未实现医师抗菌药物处方权限分级管理，医师可以越级开具抗菌药物医嘱。对因采取干预措施：完善HIS系统抗菌药物处方权限分级管理，实现系统自动拦截越权使用抗菌药物医嘱；对临床医师加强抗菌药物合理应用培训，规范手术预防用药品种的遴选。经过干预，第2季度存在此类问题的病历数降为24份，占该季度存在不合理用药医嘱总病历数的8.66%，降为次要因素；第3季度则仅11份，占3.75%，降为一般因素。干预成效明显，此类问题已基本解决。

3.2 用法与用量不适宜

用法与用量不适宜，一是药品选用溶剂量不足，配置浓度超说明书规定浓度范围；二是用药剂量或频次超说明书规定[8]。例如，谷红注射液的说明书推荐用葡萄糖注射液或氯化钠注射液250 ml配置，而临床选用氯化钠注射液100 ml配置；注射用香菇多糖的说明书推荐1次1 mg，1周2次，而临床给药频次为1日1次[9]。第1季度点评发现存在此类问题的病历189份，占该季度存在不合理用药医嘱总病历数的28.04%，为主要因素。分析此类问题发生的主要原因，一是医师对药品说明书尤其是对药品给药频次和配置浓度不熟悉；二是医师未参照药品说明书的规定用药，而是按习惯用药、经验用药，或参考厂家药品宣传单或推荐的文献用药[9]。对因采取干预措施：构建完善用药医嘱审核与干预体系，临床药师汇总此类问题较突出的药品清单，提交医院药事管理与治疗学委员会下设的处方点评管理工作组评价审核，确认为不合理用法后，将清单反馈至药局审方药师，药师审核用药医嘱时一旦发现清单中的问题，则驳回医嘱，暂不调剂；如果临床医师认为患者确需此用法与用量治疗，按超说明书用药管理流程审批通过后，药师再调剂医嘱药品[10]。经过干预，第2季度存在此类问题的病历数降为128份，第3季度降为59份，证明干预措施有效。但柏拉图分析结果显示，此类问题仍为不合理用药医嘱问题中的主要因素，需继续重点干预。

3.3 药品的用法、剂量等书写不规范或不清楚

例如，医师开具“患者自理药医嘱”，尤其是多次剂量使用的药品如康复新液、西吡氯铵含漱液及肠内营养粉剂(TP)等，用法填写为“取药”，用量常填写为药品数量而非单次给药剂量，审方药师不能确认患者的实际用法与用量，对住院患者的用药医嘱审核造成困难，也给患者用药安全带来了隐患。第1季度点评发现存在此类问题的病历83份，占该季度存在不合理用药医嘱总病历数的28.04%，为次要因素。药师审核住院患者病历用药医嘱时发现此类问题，驳回医嘱，要求医师按患者实际用法与用量修改医嘱，医师的接受性和依从性较高[11]。经过干预，第2季度存在此类问题的病历数降为36份，占该季度存在不合理用药医嘱总病历数的13%，为主要因素；继续加强干预力度后，第3季度仅为1份，占0.34%，降为一般因素。干预成效明显，此类问题已基本解决。

3.4 适应证不适宜

用药医嘱中的药品适应证与病历中患者的疾病诊断、病情不相关，归为适应证不适宜。例如，患者临床诊断为“抑郁状态、妄想性障碍及焦虑状态”，医嘱却开具营养神经的小牛血清去蛋白注射液。其原因可能为存在超适应证用药或病历诊断描述不全。第1季度点评发现存在此类问题的病历39份，占该季度存在不合理用药医嘱总病历数的5.79%，为一般因素。但很多辅助用药的适应证广泛，审方系统预判时将其列为了合理病历。2017年6月，为控制医药费用的不合理增长、提高合理用药水平，该院将非治疗辅助性、营养性药品纳入重点药品监控目录，限制其适应证范围，例如使用营养性药品前必须对患者进行营养评估，如患者营养评估正常，使用营养性药品则被归为适应证不适宜[12]。调整规则后，第2季度点评发现存在此类问题的病历数升为54份，占该季度存在不合理用药医嘱总病历数的19.49%，为第二主要因素，干预措施主要为每月公示住院患者用药医嘱点评结果和药师医嘱审核驳回不合理用药医嘱。第3季度点评发现存在此类问题的病历数升为147份，占该季度存在不合理用药医嘱总病历数的50.17%，为第一主要因素。原系统审方规则对此类问题用药医嘱预审的“假阳性率”和“假阴性率”较高，使药师用药医嘱审核工作难度增加，医师对此类问题的争议较多，故原干预措施效果不佳，临床药师整理此类问题清单，为医院下一季度合理用药管理工作的重点提供参考，讨论拟定干预措施。

3.5 遴选的药品不适宜

遴选的药品不适宜是指患者有使用某类药物的指征，但选用的药物相对于老年、儿童及妊娠期女性等特殊人群和肝肾功能不全的患者而言，存有潜在的不良反应或安全隐患等情况。例如，患者诊断为2型糖尿病，入院前口服二甲双胍治疗，入院后继续服用，但检测血清肌酸酐>1.5 mg/dl，患者存在肾功能不全情况，应禁用二甲双胍。分析原因为，患者疾病复杂，同时患有多种疾病，在治疗时存在用药冲突，治疗某种疾病的药物可能对另一种疾病有不良影响，而医师对院内药品目录不熟悉，未能选择最适宜的药品。干预措施主要为每月公示住院患者用药医嘱点评结果和药师医嘱审核驳回不合理用药医嘱。第1季度点评发现存在此类问题的病历17份，第2季度为20份，第3季度降为10份，且占该季度存在不合理用药医嘱总病历数的比例较低，均为一般因素。

3.6 有配伍禁忌或不良相互作用

配伍禁忌是指2种或2种以上药物联合应用时发生的可见或不可见的物理或化学变化，如出现沉淀或变色，导致药物疗效降低；不良相互作用是借助于机体的因素，包括药物的吸收、分布、代谢和排泄相关的酶、转运蛋白，以及受体等因素，导致的药效减弱或毒副作用增强，常以药品不良反应的形式表现出来。例如，临床常将呋塞米注射液与多巴胺注射液联合应用，两者配伍后稳定性差，容易产生沉淀或发生理化性质改变，故不推荐配伍。在全院安装合理用药信息支持系统，为医师提供药品说明书查询和问题医嘱系统警示功能服务，医师开具用药医嘱时发现存在配伍禁忌或不良相互作用等问题会主动修改；药师在医嘱审核时对此类问题的驳回率较高，故点评时发现的此类问题较少。第1季度点评发现存在此类问题的病历数8份，第2季度为13份，第3季度降为8份，且占该季度存在不合理用药医嘱总病历数的比例较低，均为一般因素。

3.7 药品剂型或给药途径不适宜

药品剂型或给药途径不适宜主要是一些易混淆的给药途径错误或未注明给药途径细节。例如，复方倍他米松注射液禁止皮下注射，应肌内注射；硝普钠注射液应选择避光静脉滴注而不是静脉滴注；硝酸甘油片应选择舌下含服而不是口服。HIS系统中药品给药途径约百余种，相似的药品用法较多，医师易选择错误。但因合理用药信息支持系统的警示功能，医师发现后会及时修改；药师在医嘱审核时对此类问题的驳回率较高，故点评时发现的此类问题较少。但为杜绝此类问题的重复发生，该院将药品基本信息维护中的给药途径与医嘱开具药品进行关联设置，一旦开错，系统自动拦截，以降低临床医师在忙乱时选错的风险。第1季度点评发现存在此类问题的病历8份，第2季度降为2份，第3季度仅1份，且占该季度存在不合理用药医嘱总病历数的比例较低，均为一般因素。

3.8 重复给药

重复给药主要是单一成分及其含有该成分的复方制剂的联合应用、同类或作用机制相同的药物联合应用。临床常见问题包括2种免疫增强剂联合应用、在静脉营养输液中同时含有氯化钾和门冬氨酸钾及12种维生素注射液与注射用复方三维B联合应用。因此类问题多见于辅助用药，其适应证和药理作用宽泛模糊[13]，很难界定其使用是否合理，审方系统预判时将其列为合理病历，故第1、2季度点评未发现此类问题。2017年6月，该院加强了对非治疗辅助性、营养性药品的监控，限制其重复使用，更新审方评判标准，故第3季度点评发现存在此类问题的病历39份，占该季度存在不合理用药医嘱总病历数的13.31%，为次要因素。

3.9 其他用药不适宜

随着医疗体制改革的日益深入，合理用药不但需关注患者用药是否安全、有效，用药经济性也应做为医院药学管理工作的重要指标。2017年6月，该院调整了住院患者病历用药医嘱点评规则，对重点监控类别药品的经济性指标(限定日费用)进行点评，主要涉及抗菌药物、免疫增强剂、质子泵抑制剂及营养性药品等[14]。例如，左奥硝唑注射液的抗菌谱和抗菌活性与奥硝唑注射液无明显差异，不良反应发生率低于奥硝唑注射液，但价格为奥硝唑注射液的5倍，新的医保政策限制左奥硝唑氯化钠注射液为“二线用药”，故该院建议医师在患者使用奥硝唑注射液出现不良反应且确需抗厌氧菌治疗时方可选用左奥硝唑氯化钠注射液。因更新了审方评判标准，故第3季度点评发现存在此类问题的病历9份，占该季度存在不合理用药医嘱总病历数的3.07%，为一般因素。

总之，将柏拉图应用于分析住院患者不合理用药医嘱情况，重点突出，直观易懂，可以较为便捷地找出影响住院患者

用药医嘱合理率的主要因素和次要因素，有利于针对主要因素问题，制订并实施干预措施，在短时间内取得明显成效。柏拉图所表现的主次因素不是固定的，在特定时间条件及逐步调整中，这些因素可以相互转化。药师可以利用柏拉图及时了解不合理用药医嘱问题类型变化趋势，为医院合理用药管理工作的深入开展提供依据。随着医疗体制改革的日益深入，尤其是药品零利率后，对用药医嘱是否“合理”的评判标准也应更加“精细化”，不但需关注患者用药是否“安全、有效”，也应将“经济”作为标准之一[15]。

[1]卫生部.处方管理办法[S].卫生部令第53号.2007-02-14.

[2]国家卫生计生委办公室，国家中医药管理局办公室，总后卫生部药品器材局.关于印发《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》的通知[S].国卫办医发〔2015〕43号.2015-07-24.

[3]卫生部.关于印发《医院处方点评管理规范(试行)》的通知[S].卫医管发〔2010〕28号.2010-02-10.

[4]卫生部办公厅.关于转发《北京市医疗机构处方专项点评指南(试行)》的通知[S].卫办医管函〔2012〕1179号.2012-12-26.

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