基于医院实践的中药临床药学服务模式探索

刘志燕，张相林

(1.中日友好医院药学部，北京 100029； 2.北京中医药大学临床中药系，北京 100029)

中药临床药学服务是中药学与中医临床密切结合发展起来的一门应用学科，也是中医药与现代科学相结合发展起来的新学科，指在中医药理论指导下，以患者为对象，研究中药及制剂与人体相互作用的安全、有效用药及应用规律的一门综合性学科，是临床药学的一个新分支，其核心内容是中药治疗的合理性[1]。中药临床药学虽已有30年历史，但并未形成完善的学科体系，各地医疗机构发展程度和工作模式的不同，导致中药临床药学服务模式发展缓慢[2]。现以中日友好医院(以下简称“我院”)中药临床药学服务内容为基础进行探讨，为规范中药临床药学服务模式提供参考。

1 临床药学服务法规政策基础

《中华人民共和国药品管理法》《中华人民共和国中医药法》[3]及《医疗机构药事管理规定》[4]等我国相关法规政策只在药学基础服务方面提出了药师保障药品安全、有效和经济使用；《医药分开综合改革实施方案》[5]及《关于加强药事管理转变药学服务模式的通知》[6]首次明确提出药师工作由药学技能向药学服务模式转换。美国的“合作药物治疗管理”法、“药物治疗管理服务”法和日本《药师法》不仅明确了临床药师的权利和责任，也明确了药学服务的经济意义，以提高药物疗效[7-9]。我国药学工作的评价标准有《国家临床重点专科临床药学专业评分标准》[10]《医院管理评价指南》[11]及《北京市示范中药房评估标准》等。相对于我国标准，美国医疗机构评审国际联合委员会(joint commission international，JCI)认证标准为目前全世界公认的最领先的医疗机构评审标准，以患者为中心的质量标准和医疗机构质量标准是JCI认证标准的核心内容[12]。我国的评审标准与JCI标准的共同点都是以患者为中心，持续提高医疗质量。但JCI标准在以安全、质量为宗旨的评价制度细节和多元化水平方面都严格于我国的评价标准[13-16]。中药临床药学可在参照JCI标准基础上重视中医理论的传承和创新，创建以中医理论为指导的质量评价体系或标准[17]。

2 我院的中药临床药学服务模式

2.1 我院药学部基础设施条件

我院药学部有专属药剂楼。目前，药学部仪器设备中，先进质谱仪5台，液相色谱仪5台，煎药机42台；中药制剂车间有丸、散及膏丹等制药设备；远程电脑可进行远程药学信息服务。

2.2 中药临床药学的信息化管理

药学部置办“药讯杂志”“中日医院药学部”微信公众号及《明道讲坛》药学会，定期收集更新宣传中药安全和使用知识。药师通过医院内部网络的美康合理用药系统、医院信息系统和电子病历系统同步查阅患者状况和用药情况。药学部具有远程药学信息服务系统，可促进中药临床药学服务的发展。

2.3 中药临床药学服务的工作管理制度

药学部现有制度包括：药事管理与药物治疗学委员会制度，各科室的工作管理制度，药品采购制度，药品效期管理制度，中药饮片调剂管理规程，中药煎煮规范，毒性中药管理规定，医疗机构制剂配制质量管理规范，中药处方点评制度，中药临床药师参与药学查房、药学问诊及临床病例讨论制度和临床中药师对病床责任管理制度等。通过完善工作制度，可保证中药临床药学服务的质量。

2.4 循证药学在中药临床药学服务中的作用

目前，中药治疗疾病的安全性和有效性普遍缺少循证药学证据的支持，我院药学部设立了循证药学学习小组(组成人员都为研究生学历)，重点探究中药治疗疾病的安全性和有效性，中药安全、有效的煎煮和服用方法，以提供更好的证据级别来促进临床药学服务的发展。

2.5 中药库

中药饮片的真假优劣直接影响中药治疗疾病的安全性、有效性。药师应严把饮片质量关，在保证临床用药的前提下，基本实现饮片的“零库存”管理，保证药品的质量稳定。药师对存在安全隐患或被淘汰饮片的目录进行更新，并建立中药材信息档案，提供中药治疗保障。中药饮片和中成药的质量是中药临床药学服务的首要环节，药师严格控制饮片的真伪优劣和中成药的质量、有效期，为中药的临床合理应用打好基础。

2.6 门诊和住院中药房

在中药库保证药品质量和供应的基础上，饮片和中成药的调配也是中药临床药学服务的重要组成部分，主要包括审核处方(医嘱)、调配、复核、发药、用药交代及处方点评等环节。中药汤剂讲究辨证治疗，在保证饮片质量的基础上，规范调剂的用量，才能保证整体临床治疗安全、有效；由专人负责保管贵重药和毒麻药，防止药物滥用；我院正在建设与临床同步的实时审方系统和药物警戒系统，严格按“四查十对”原则定期进行处方点评，保证中药使用的安全性；门诊中药房提供用药咨询服务，向患者提供全面的药学服务知识，保证药物治疗安全、有效。门诊和住院中药房是中药临床药学服务直接面对患者的重要环节。

2.7 煎药室

中药煎煮质量是直接影响药物疗效的最后一关。药师利用煎药机和自动包装机来完成药学服务。煎药药师根据处方特点、药材质地和药材吸水率来确定煎煮方法，保证汤剂的合理性；药师定期接受(特殊)煎煮技术培训、汤剂用药交代；煎药药师定期清洁煎药机，防止药液或细菌残留对汤药安全和疗效的影响。目前，我院日平均煎药剂数为300～400剂。煎药的质量直接影响中药临床药学服务的水平。

2.8 中药制剂室和药检室

中药制剂室是体现医院药物治疗特色的部门。目前，我院有院内中药制剂17种，包括软膏剂、酊剂、口服液、颗粒剂及洗剂等剂型；医院协定处方15种，可保证用药及时供应；负责院内制剂的研发生产、临床方剂和疗效制剂筛选开发，为患者提供便利的中药临床药学服务。药检室对院内制剂和医院协定处方在理化性质、卫生学及装量差异等方面进行质量检验，以保证患者用药的安全性。中药制剂室和药检室是保证院内制剂质量和疗效的又一个重要环节，是体现我院中药临床药学特色的科室。

2.9 中药的临方加工室

我院成立中药临方加工室，以保证中医治疗的个体化疗效。根据患者症状和用药情况，设计个体化的炮制技术、汤剂煎煮技术和丸散膏丹等个体剂型。中药的临方炮制加工体现出个体化用药特色，既可适应中医辨证施治的要求，又可降低药物的毒性及刺激性，保证中药临床药学服务的安全性和疗效。

2.10 中药临床药学室

2016年，我院药学部成为第一批10家全国中药临床药师培训基地之一。中药临床药师在工作中时刻与临床接触，通过药学查房、医嘱审核、用药干预、病例讨论、药学问诊、药物重整和用药教育等药学监护工作和药物利用评价、处方点评及不良反应上报等工作，保证实施中药临床药学服务的有效性、合理性。中药临床药师是发现和解决临床实际问题的实践者。

2.11 治疗药物监测实验室

治疗药物监测(therapeutic drug monitoring，TDM)是以药动学和药效学为指导，利用现代药物分析方法和技术，测定生物体液(如血液、尿液及其他体液)中的药物浓度，研究药物在体内的吸收、分布和代谢过程，其有利于个体化给药方案的实施，有利于达到安全、有效和经济的治疗目标[18]。目前，暂时还没有开展中药的TDM，可能的原因包括：中药成分复杂多样；没有针对中药的特定试剂盒；药物代谢过程复杂；量-效-毒关系不明确等[19]。TDM实验室是中药临床药学服务深入临床的理论基础，只有把药物的药理机制和体内浓度监测研究透彻，才可以使药物更好地服务于临床。

3 利用调查问卷调查学员对我院中药临床药学服务模式的评价

采用封闭式和开放式相结合的自填问卷，对来我院的临床药师学员进行调查。问卷内容包括5个问题，题型包含单选题和多选题。主要内容有：(1)选择中日医院培训的理由；(2)选择与中药临床药学服务关系最密切的科室；(3)获取中药临床药学服务知识满意的科室；(4)对中日医院临床药学服务模式是否满意；(5)中日医院哪些药学服务可以借鉴到自己的医院。采用Excel 2016软件对调查获得的数据进行统计分析。

4 分析比较我院中药临床药学发展情况

4.1 问卷调查结果

针对我院中药临床药学学员发出调查问卷12份，收回12份，有效12份。12名学员均认为我院中药临床药学服务发展好；10名学员认为我院中药临床药学服务内容较全面或满意，2名学员认为一般。其他结果见图1。

图1 学员对我院中药临床药学的评价Fig 1 Students’ evaluation on clinical pharmacy of TCM in our hospital

4.2 我院与中医院中药临床药学服务模式比较

相关文献[20-32]提及或建议中医院的中药临床药学服务模式内容，我院的中药临床药学服务都在实施，而且实施的整体深度也优于文献资料中的内容。另外，我院还有中药基础研究(药动学、药效学及毒性)、个体化用药和循证药学，可以认为我院的中药临床药学服务模式比较完善。

4.3 我院与综合医院中药临床药学服务模式比较

通过文献[33-39]了解综合医院中药临床药学服务模式内容，并与我院的药学服务进行比较，结果见表1。

表1 我院与综合医院的中药临床药学服务模式比较Tab 1 Comparison of TCM clinical pharmaceutical service mode between our hospital and general hospitals

5 初步提出中药临床药学服务模式的主要内容

由上述对中药临床药学服务模式的研究可见，我院的中药临床药学服务处于较高水平。总结上述资料，提出中药临床药学服务模式的主要内容，见表2。

表2 中药临床药学服务模式的主要内容Tab 2 Main contents of TCM clinical pharmacy service mode

6 讨论

综上所述，我院是以中西医结合治疗为特色的三级甲等综合医院，在“医改”背景下，积极开展“以药品为中心”转为“以患者为中心”的中药临床药学服务。我院是中药临床药学工作基础好的医院，被评定为10家培训基地之一。虽然我院中药临床药学工作环境、工作制度、药学职能和服务水平都符合中药临床药学的评价指标，与相关文献的比较也处于较高水平。但我院中药临床药学在开展时间、人员配置、服务科室、急诊药房、特殊药物使用指南、TDM及药物实验室研究方面的发展水平不及西药临床药学。本文通过药学实践和文献总结，初步得出中药临床药学服务的主要内容，建议在借鉴西药临床药学的基础上发挥中医理论优势、完善中药法规政策基础、规范中药临床药学学科体系、不同医疗机构取长补短和加强药学人员建设等方式来完善中药临床药学服务。

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