升陷汤合桂枝茯苓丸加减治疗心脏神经官能症的疗效观察

陈艳俏，张成英，陈少军，程 伟

(北京市怀柔区中医医院心血管病科，北京 101400)

心脏神经官能症(cardiac neurosis，CN)是由于神经功能失调而引起的心脏血管功能紊乱综合征，是神经官能症的一种特殊类型，属于心血管内科临床常见病之一。随着社会的发展、生活节奏的加快，CN的发病率呈升高趋势，CN患者数约占心血管病患者数的10%[1]。CN多发生于青中年女性，尤其是更年期女性，临床表现为阵发心悸、胸闷、憋气、胸痛及背痛等心血管症状，多伴有全身性症状，如头晕、头痛、气短、乏力、失眠、心烦、心急、紧张及多汗等。患者自觉症状明显，多次于急诊或心血管病科室就诊，行相关检查未见明显异常，经常未被重视。但此病伴随症状较多，严重影响了患者的生活质量，甚至影响工作、家庭生活等。目前，现代医学多采用抗焦虑抑郁、给予β受体阻断剂及谷维素等药物对症治疗CN，临床疗效不甚满意[2]。中医根据患者个体差异辨证施治，整体调节，往往能取得良好的效果。本研究采用升陷汤合桂枝茯苓丸加减治疗中医辨证为气虚血瘀证的CN患者，取得了较好的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

经医院医学伦理委员会审核通过，选取2015年7月至2017年6月于北京市怀柔区中医医院心血管病科门诊就诊的中医辨证为气虚血瘀证的CN患者80例。西医诊断标准：参照《实用内科学》(14版)[3]中CN诊断标准；中医诊断标准：参照《中医内科学》(7版)[4]中气虚血瘀证的辨证标准。纳入标准：符合CN诊断标准，且行心电图、心脏彩超、动态心电图及甲状腺功能检查排除器质性心脏病；中医辨证属气虚血瘀证；年龄20～70岁；患者及家属签署知情同意书。排除标准：合并冠心病、心脏瓣膜病、高血压性心脏病、心肌病、心肌炎、急慢性心功能不全及其他器质性心脏疾病者；合并甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、嗜铬细胞瘤及糖尿病等内分泌代谢性疾病者；合并严重的肝、肾、脑及造血系统等功能不全者；不能坚持服药者；精神病者；近1个月内参加其他临床试验者。采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组，每组40例。观察组患者中，男性15例，女性25例；年龄20～65岁，平均(48.62±17.52)岁；病程1个月至5年，平均3.5年。对照组患者中，男性13例，女性27例；年龄22～64岁，平均(50.26±13.91)岁；病程2个月至4.5年，平均3.2年。两组患者基线资料的均衡性较高，具有可比性。

1.2 方法

对两组患者进行CN相关的知识宣教和心理疏导。在此基础，观察组患者给予升陷汤合桂枝茯苓丸加减治疗：中药组成为生黄芪30 g、知母12 g、柴胡15 g、升麻6 g、桂枝10 g、茯苓15 g、赤芍15 g及丹皮15 g；CN患者一般伴随症状较多，中医辨证兼有内热者加淡豆豉、栀子清热除烦，瘀血象明显者可加三七活血，肝血虚者加酸枣仁、合欢花，气滞者加玫瑰花、郁金，气虚重者加党参、黄芪可加量，脾虚者加山药、白术健脾和胃；为中药免煎颗粒，水冲服，1日1剂。对照组患者中，心率≥70次/min者口服酒石酸美托洛尔片(规格：25 mg×20片)1次6.25～25 mg，1日2次，谷维素片(规格：10 mg×100片)20 mg，1日3次；心率<70次/min者口服谷维素片(规格同上)1次20 mg，1日3次。2组患者的疗程均为4周。

1.3 观察指标

分别于患者治疗前后行血常规、肝肾功能、尿常规及便常规检查，定期复查心电图，观察症状改善情况。采用Zung氏抑郁自评量表(self-rating depression scale，SDS)和焦虑自评量表(self-rating anxiety scale，SAS)评估两组患者治疗前后抑郁和焦虑程度。SDS的临界值为53分，即标准分≥53分表示存在抑郁症状，得分越高，表明患者抑郁倾向越明显；53～62分为轻度抑郁；63～72分为中度抑郁；>72分为重度抑郁。SAS的临界值为50分，即标准分≥50分表示存在焦虑症状，得分越高，表明患者焦虑症状越明显；50～60分为轻度焦虑；61～70分者为中度焦虑；>70分为重度焦虑。

1.4 疗效评定标准

比较两组患者的中医临床疗效，参照《中医内科疾病诊疗常规》[5]的疗效标准，制订中医症状积分表，于治疗前后进行症状积分评定。疗效指数(%)=(治疗后得分-治疗前得分)/治疗前得分×100%。显效：临床症状明显改善或全部消失，疗效指数≥70%；有效：临床症状有好转，疗效指数≥50%而<70%；无效：临床症状无明显改善甚至加重，疗效指数<50%。总有效率=(显效病例数+有效病例数)/总病例数×100%。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者治疗前后SAS、SDS评分比较

治疗前，两组患者SAS、SDS评分的差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者的SAS、SDS评分均较治疗前明显降低，且观察组患者降低幅度明显大于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1 。

表1 两组患者治疗前后SAS、SDS评分比较分)Tab 1 Comparison of SAS and SDS scores between two groups before and after points)

2.2 两组患者中医临床疗效比较

观察组患者的总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者中医临床疗效比较[例(%)]Tab 2 Comparison of TCM efficacy between two groups[cases(%)]

2.3 两组患者不良反应发生情况比较

两组患者治疗前后的血、尿、便常规及肝肾功能等指标的差异均无统计学意义(P>0.05)，两组患者均未发生严重不良反应。

3 讨论

现代医学认为，CN是由于焦虑、紧张、情绪激动及精神创伤等因素的作用，自主神经功能受损，使交感神经张力过高或副交感神经张力降低，出现心血管系统的紊乱及焦虑、失眠等心理症状[6]。目前，CN的发病机制尚无定论，多认为与遗传、精神、胰岛素抵抗及神经递质等多因素有关[7]，常因情绪过激、精神受创及过度劳累等引发或加重[8-10]，治疗以药物为主。常规治疗CN的西药中，酒石酸美托洛尔为选择性β1受体阻断剂，对心脏有较大的选择性，可抑制交感神经的兴奋性，减慢心率[11]。谷维素主要可改善植物神经功能失调，改善内分泌平衡障碍及精神神经失调，因此对神经衰弱症有一定的调节作用，同时能稳定情绪、减轻焦虑及紧张状态，改善睡眠[12]。常规的西药治疗能在一定程度上改善患者的某些症状，但总体治疗效果远远不能让患者满意，且患者很难坚持服药。

CN属中医“心悸”“胸痹”“郁证”及“不寐”等范畴。《灵枢·口问》言：“悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇”。《类经》言：“心为脏腑之主，而总统魂魄，并赅意志，故忧动于心则肺应，思动于心则脾应，怒动于心则肝应，恐动于心则肾应”。多数医者认为，该病病位在心，与肝、脾及肾等三脏关系密切[13-15]。该病的发生，多因平素体虚，或病后失养，或忧思劳倦，或紧张抑郁，导致肝失疏泄、脾失健运、心神失常，脏腑阴阳气血失调，日久脏腑功能紊乱所致[16]。金永梅等[17]分析中医药治疗CN的文献，认为该病的病因病机为“本虚标实”，本虚者当为阴阳气血不足，标实者为痰饮、气滞及血瘀等，认为CN的中医治疗以补虚、安神为主，兼活血化瘀、利湿化痰等，中医药治疗CN具有良好的效果。

《黄帝内经》言“心主血脉”、“心者，君主之官，神明出焉”。大病久病以后，阳气虚弱，不能温通心脉，推血运行，或多思伤脾，气血生化不足，劳心则暗耗营血，致气血失和；血行不畅，瘀血阻滞心脉，则出现胸背痛；心失所养，则心悸；心神失养，则失眠、心烦等。气虚血瘀证为CN患者中的临床常见证型。升陷汤出自张锡纯之《医学衷中参西录》，是治疗大气下陷证之代表方，方中以黄芪为主药，黄芪既善补气又善升气，唯其性稍热，故以知母之凉润制黄芪之温性，黄芪配知母，有寒热并投、动静结合、升中寓降、阳升阴应之效；更有柴胡、桔梗及升麻合力升提胸中大气，张氏谓“柴胡为少阳之药，能引大气之陷者自左升，升麻为阳明之药，能引大气之陷者自右上升，桔梗为药中之舟楫，能载诸药之力上达胸中，故用之为向导也。临床上，升陷汤可治疗多种大气下陷所致疾病，均能取得较好的疗效[18]。朱洁等[19]动物实验研究结果显示，升陷汤能改善重症肌无力模型大鼠的症状，其机制与抑制乙酰胆碱抗体受体的合成或促进其降解有关。桂枝茯苓丸出自张仲景的《金匮要略·妇人妊娠病脉证病治》，由桂枝、茯苓、牡丹皮、芍药及桃仁等5味中药组成，方中桂枝温通血脉、平冲降逆，茯苓健脾渗湿、利水宁心，桃仁活血祛瘀，丹皮、芍药既可活血散瘀，又能凉血清热，全方寒温并用，则无耗伤阴血之弊，被称为女性癥病第一方，近现代经方医家称其为经典的活血化瘀方。桂枝茯苓丸原治女性素有癥病，瘀留胞宫，妊娠胎动不安，漏下不止者，其在现代临床应用早已超出了原有的治疗范围，可用于治疗多系统疾病。现代药理研究结果表明，桂枝茯苓丸具有调节血压、抗炎、增强免疫功能、优化内分泌系统及抗肿瘤等多重功效，但仍有待于进一步挖掘[20]。

本研究结果显示，治疗后，两组患者的SAS、SDS评分均较治疗前明显降低，且观察组患者降低幅度明显大于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；观察组患者的总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者均未发生明显不良反应。

综上所述，升陷汤合桂枝茯苓丸加减可有效缓解气虚血瘀证CN患者的焦虑、抑郁程度，明显改善患者的中医症状，且安全性高。

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