不同手术时机治疗高血压脑出血的近期效果

刘庆彬

[摘要]目的 探讨不同手术时机治疗高血压脑出血的近期效果。方法 以我院2016年1月～2017年1月接诊行手术治疗的78例高血压脑出血患者为观察对象，以不同的发病到手术时间为依据，将其分为超早期组（≤6 h）、早期组（6～24 h）、晚期组（≥24 h），每组26例。根据实际病情采取相应手术治疗，并分析三组不同手术时机的近期效果、再出血率等。结果 超早期组、早期组、晚期组的优良率、病死率差异无统计学意义（P>0.05）。超早期组术后再出血率（30.77%）高于早期组（7.69%）、晚期组（3.85%），差异有统计学意义（P<0.05），但早期组、晚期组术后再出血率差异无统计学意义（P>0.05）。结论 三种手术实际均可以获取理想的近期效果，但超早期组术后再出血发生率较高，因此，可将早期手术作为符合条件者的首选手术时机，安全可靠。

[关键词]高血压脑出血；手术时机；再出血；近期效果

[中图分类号] R743.34 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）4（a）-0065-03

Short-term effects of different surgical timing treating hypertensive intracerebral hemorrhage

LIU Qing-bin

The First Department of Surgery，the Second People′s Hospital of Huidong County，Guangdong Province，Huidong 516351，China

[Abstract]Objective To explore the short-term effects of different surgical timing treating hypertensive intracerebral hemorrhage.Methods A total of 78 patients with hypertensive intracerebral hemorrhage performed with surgeries in our hospital from January 2016 to January 2017 were selected as observation subjects.They were divided into the ultra-early group （≤6 h），early group （6-24 h） and late group （≥24 h）according to different onset-to-operation time，and there were 26 cases in each group.According to the actual conditions，the corresponding surgeries were adopted.The short-term effect and re-bleeding rate in different surgical timing among three groups were analyzed.Results There was no significant difference in the good and excellent rate or mortality rate among the ultra-early group，early group，and late group （P>0.05）.The incidence of postoperative re-bleeding in the ultra-early group was 30.77%，which was significantly higher than that in the early and late groups accounting for 7.69% and 3.85% respectively （P<0.05）.However，there was no statistical difference in re-bleeding rate in the early and late group （P>0.05）.Conclusion The three different surgical timing all can actually obtain ideal short-term effect，but the incidence of re-bleeding in the ultra-early group is higher.Therefore，early surgery can be used as the preferred surgical timing for those met the criteria，and it is safe and reliable.

[Key words]Hypertensive cerebral hemorrhage；Surgical timing；Re-bleeding；Short-term effect

近些年，高血壓脑出血患病率呈现出不断上升趋势，直接危及患者的生命安全，其是一种常见自发性脑血管疾病，是由于高血压患者脑组织的血管破裂所致的脑出血情况，以脑动脉硬化、血压异常增高为主要病理基础，以发病急、进展快、预后差为特点，据统计，该病死亡率可达38%～43%[1-2]。目前，临床治疗多采用手术疗法，可有效提高患者的临床效果，但术后易出现再出血，是当前高血压脑出血患者死亡的主要原因。有研究指出，合理的手术时机对患者预后恢复起到决定性作用[3]。为此，本文以我院高血压脑出血患者为例，对其不同手术时机的治疗情况予以分析，以便选出最佳的手术时机，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取我院2016年1月～2017年1月收治的78例高血压脑出血患者，根据发病至手术时间的不同将其分为三组，每组26例。超早期组：男15例，女11例；平均（53.5±5.3）岁；平均出血量（63.5±12.5）ml；平均格拉斯哥昏迷评分（9.5±1.7）分。早期组：男16例，女10例；平均（54.3±6.1）岁；平均出血量（56.1±11.3）ml；平均格拉斯哥昏迷评分（9.5±1.7）分。晚期组：男17例，女9例；平均（56.3±6.7）岁；平均出血量（59.7±13.5）ml；平均格拉斯哥昏迷评分（9.3±1.1）分。三组的基线资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究在家属知情同意下开展。本研究已经医院医学伦理委员会批准。入选标准[4]：①均有明确高血压病史。②经头颅CT检查确诊为自发性脑出血；出血部位为基底节区，出血量≥30 ml。③出血至就诊时间<72 h。④无脑疝。排除标准；①有手术禁忌证、麻醉禁忌证；②伴有呼吸障碍、急性感染性疾病、肝肾功能不全等。

1.2方法

确诊高血压脑出血、符合手术指证者，实施手术治疗，即术前常规检查判断患者具体情况、出血量、部位等，选取最合适的手术，如出血量小，行钻孔穿刺血肿吸除术/小骨窗开颅血肿清除术；出血量大且有脑疝征象，行骨瓣开颅血肿清除/去骨瓣减压术。术后监测患者生命体征（血压、心率等）变化，加以准确记录，并按照医嘱向厇提供常规药物治疗，如控制血压、脱水等，不定期行头颅CT。针对术后再出血者，若再出血量<30 ml，行保守治疗，即脱水、营养神经等药物；再出血量>30 ml，再次行去骨瓣减压血肿清除术治疗。

1.3观察指标

观察两组的近期效果、术后再出血情况。

近期效果评价标准[5]：以格拉斯哥预后评分（GOS）为依据，优（5分）表示出院时恢复良好，仅轻度神经障碍，可正常生活；良（4分）表示出院时生活可自理，中度病残；中（3分）表示出院时意识清楚，重度病残，生活难以自理，需他人帮助；差（2分）表示出院时植物状态；死亡（1分）。

术后再出血评价标准[6]：术后24 h内，病情恶化，行CT检查，可见原出血部位再次出现血肿；术后24 h后，CT检查，可见血肿消失，在病情变化时再次行CT检查，可见原出血部位再次出现血肿；术后病情平稳，首次行CT检查，可见原出血部位血肿量增加>20 ml，或是血肿体积增加>50%。

1.4统计学方法

采用统计学软件SPSS 21.0分析数据，计数资料以%表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1三组近期效果的比较

早期组的优良率高于超早期组，但差异无统计学意义（χ2=0.094，P=0.769）；晚期组的优良率低于超早期组，但差异无统计学意义（χ2=0.103，P=0.749）。早期组的死亡率低于超早期，但差异无统计学意义（χ2=0.134，P=0.714）；晚期组的死亡率高于超早期组，但差异无统计学意义（χ2=0.115，P=0.734）（表1）。

2.2三组术后再出血率的比较

超早期组术后再出血率为30.77%（8/26），早期组术后再出血率为7.69%（2/26），晚期组术后再出血率为3.85%（1/26），其中超早期组术后出血率高于早期组，差异有统计学意义（χ2=4.457，P=0.035）；超早期组术后再出血率高于晚期组，差异有统计学意义（χ2=0.584，P=0.010）。

3讨论

高血压脑出血属于危急重症之一，致残率、病死率较高，致使患者的生活质量降低，甚至危及其生命安全，一旦发生较大的脑内出血、有占位，难以通过保守治疗达到治愈目的[7-9]，因此，手术疗法成为当前治疗该病的常用且最有效的一种方法，主要以清除血肿、降颅内压、改善神经功能、防治出血为治疗目的，如开颅血肿清除术、钻孔血肿引流术，目前，受到临床的广泛推行、运用，但有研究指出，此类手术患者在术后极易发生再出血，并高于其他开颅手术，据统计，死亡率可达≥40%[10]。有研究显示，术后再出血的发生与多种因素相关，以抑制血小板聚集药物、病程、凝血机制、血压波动等为主，同时手术时机也是一项重要的影响因素[11-13]。本研究结果显示，超早期组、早期组、晚期组术后再出血发生率分别为30.77%、7.69%、3.85%，说明随着时间的延长，再出血率呈降低趋势，即手术时间越早，术后再出血率越高，因此，笔者认为术后再出血与以下因素存在联系：①手术以清除血肿为主要目的，术中未及时发现出血血管并提供相应的处理；②术后早期创面未形成结实凝血块，过早过量使用脱水剂，易导致颅压明显降低，削减压迫止血功效；③術后躁动、气管插管等刺激，极易引起血压波动，致使再次出血。

有研究指出，超早期手术（发病后6 h内），有助于提高患者的临床效果，改善预后，其原理如下：脑出血发病后0.5 h内出血逐渐停止，且转变为血肿，随之血肿、坏死等病理性变化逐渐在出血7 h后出现于血肿周围，直接损伤脑组织，并随着病情进展呈进行性加重趋势，因此，通过采取超早期手术，可以快速在脑水肿形成前彻底清除血肿，解除血肿腔压力，抑制出血，达到防治一系列继发性病理生理变化等目的，从而减轻脑损伤程度、改善神经功能、降低死亡率等[14]。但部分研究指出，部分患者发病后6 h内出血未完全停止且血压波动幅度大，病情不稳，加上患者的烦躁、紧张等表现，极易促进血肿的增大，且术后再出血多见于出血后6 h内，所以，认为过早血肿清除术，即便可以获取有一定效果，但易诱发术后再出血，而出血6～24 h内接受手术治疗，不仅可以提高手术成功率，而且可以最大限度地将术后再出血发生风险降至最低，此种情况的发生与此阶段出血停止、病情稳定有关。本研究结果显示，三组的优良率、死亡率接近，与文献[15]的结果相符；超早期组术后再出血率高于早期组、晚期组（P<0.05），提示超早期手术、术后再出血两者存在密切联系，因此，可将早期手术（6～24 h）作为治疗高血压脑出血的理想手术时间窗。笔者认为，超早期手术虽然可以获取一定的效果，但此阶段患者病情不稳，术后再出血率增高的可能性极大；早期手术，治疗效果显著、术后再出血发生风险低，可作为治疗高血压脑出血的理想手术时机。但是，从患者出血量大、发展快、易形成脑疝角度而言，应当施以超早期手术，快速清除血肿；出血量>30 ml且无明显中线移位者，应当以降低术后再出血率、死亡率为准进行综合考量，选取早期血肿清除手术治疗。

综上所述，超早期手术治疗高血压脑出血可以快速清除血肿、减轻脑组织压迫感等，但就超早期手术、术后再出血之间的关系而言，应当将早期手术作为符合条件患者的理想手术时机。

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（收稿日期：2018-01-26 本文编辑：许俊琴）